Гиперплазия мягкого неба: Брахицефалический синдром

Брахицефалический синдром.

  • Инфузионная терапия

  • Офтальмология

  • Болезни кроликов

  • Кастрация

  • Ожирение

  • Вакцинация

  • дисплазия

  • дерматология

  • Неврология

  • Кошки

  • Инфекционные болезни

  • Онкология

  • Репродукция

  • Кардиология

  • Артериальная гипертензия

  • Отиты

  • Документы

  • Хирургия

  • Брахиоцефалический синдром

  • Наши пациенты

  • Интенсивная терапия и реанимация

  • Гемотрансфузия

  • Травмы

  • Терапия

  • Почечная недостаточность

  • ортопедия

  • Пироплазмоз

  • Стоматология

мая 28, 2015 16:16

Многим из нас приходилось сталкиваться с храпящими людьми, но наверняка среди наших читателей есть счастливчики, столкнувшиеся с собачками-храпунами. Как правило, последние — это представители брахиоцефалических пород, то есть собаки с короткой мордой, круглой головой и приплюснутым носом — мопсы, пекинесы, французские и английские бульдоги, боксеры и прочие. «И что же храп?» — скажете вы. -«Хозяева же выбирали определённую породу и теперь потерпят, а там и привыкнут». Привыкнуть-то привыкнут, но далеко не все хозяева знают, к каким проблемам со здоровьем может привести забавный внешний вид в сочетании с храпом (не только по ночам) у их любимцев. Мы сейчас говорим о брахицефалическом синдроме.

 Брахицефалический синдром или синдром верхних дыхательных путей — самая частая причина нарушения  функции внешнего дыхания у перечисленных выше пород собак, а также у персидских кошек, экзотов, иногда британских кошек — у пород с приплюснутым носом. По сути, это уродство, отобранное, закрепленное, поддерживаемое человеком. Выведение пород животных с укороченной  лицевой частью черепа в итоге привело к несоответствию размеров черепа (очень короткие кости) и мягких тканей (они оказались в избытке). В итоге животные с таким «лицом» вынуждены постоянно прикладывать дополнительные усилия на вдохе, что приводит к дыханию отрицательным давлением. Анатомические изменения в строении черепа создают предпосылки для возникновения нарушений дыхания, сочетание которых и носит название брахицефалического синдрома, включающего в себя следующие  компоненты: стеноз ноздрей, гиперплазия мягкого неба, «выворот» трахеальных мешочков, а также коллапс гортани, гипоплазия трахеи.

 Посмотрим на дыхательные пути. Стеноз ноздрей — первое препятствие на пути потока вдыхаемого воздуха (а человек и животные в норме дышат именно через нос). Попытайтесь дышать через узкую трубку, и вы поймёте, о чём идёт речь: на каждом вдохе создаётся отрицательное давление в верхних дыхательных путях. Это приводит к эффекту «банок» (помните, в детстве, спины в коричневых пятнах после болезни?): происходит втягивание стенок дыхательных путей (носовых пазух, мягкого неба, гортани, гортанных мешочков, трахеи, бронхов) в просвет. Но только банки ставили на часик, а собака\кошка с узкими ноздрями делает это в постоянном режиме. Это приводит к постепенной гиперплазия (увеличении в объёме) мягкого нёба, ларингеальных мешочков, к коллапсу гортани. То есть если собака с узкими ноздрями в молодости в жару могла перейти на «запасной путь» — дыхание через рот, то через год — пять лет и дыхание через рот становится затруднено: дыхательные пути перекрываются мягким нёбом и проч. указанными анатомическими структурами. Образуется замкнутый круг: чем уже дыхательные пути, тем выше отрицательное давление, которое в свою очередь приводит к ещё большему сужению дыхательных путей. Когда же отрицательное давление на вдохе выходит за рамки разумного, то развивается отёк лёгких: отрицательное давление в альвеолах нарушает порозность сосудов, жидкая часть крови переходит в просвет лёгких. Дыхание при этом становится невозможным, пациент погибает.
    

Анатомия верхних дыхательных путей обычной собаки.

Анатомия верхних дыхательных путей собаки с брахиоцефалическим синдромом. Розовым отмечены места сужения дыхательных путей.

СТЕНОЗ НОЗДРЕЙ. Это сужение просвета ноздрей за счет деформации, дисплазии хрящей носа. За счёт стеноза ноздрей создаётся до 70 % сопротивления на вдохе. Слизистая оболочка носовых пазух отекает, всё это запускает механизм брахиоцефалического синдрома.

ГИПЕРПЛАЗИЯ МЯГКОГО НЁБА. Это ночной кошмар любого анестезиолога. Может быть врожденная или приобретенная, постоянно прогрессирует. Со временем мягкое нёбо удлинняется дальше надгортанника, постоянные колебания во время дыхания вызывают воспаление слизистой оболочки как в области мягкого нёба, так и глотки. При расслаблении надгортанник западает и залипает в тканях мягкого нёба, что создаёт существенные сложности с дыханием при введении животного в наркоз: животное расслабляется, мягкое нёбо перекрывает дыхательные пути, необходима постановка эндотрахеального тубуса (специальной трубки для дыхания) всем брахиоцефальным собакам и кошкам с трудностями дыхания во время общей анестезии. Для этого требуется наличие не только самих тубусов и ларингоскопа, но и опытного, готового к данной ситуации анестезиолога и хирурга, готового к трахеостомии в случае неудачной интубации.

     ВЫВОРОТ ЛАРИНГЕАЛЬНЫХ МЕШОЧКОВ. Диагностируется редко, связан с гиперплазией слизистой гортани, наблюдается у 48 % брахицефало, чаще отмечается при длительном  течении болезни. Является причиной обструкции голосовой щели и первой стадии коллапса гортани.
     КОЛЛАПС ГОРТАНИ. Является сопутствующей патологией, может быть следствием травмы. Проявляется нарушением хрящевой структуры гортани, проявляется, как правило, на поздней стадии болезни. Прогрессирующая патология с ухудшающимся прогнозом. Отрицательное давление, возникающее в дыхательных путях, приводит к гиперплазии, выбуханию ларингеальных мешочков, голосовых связок в просвет гортани, давление из-за этого нарастает ещё сильнее, слизистая гортани отекает и воспаляется, что приводит к снижению жёсткости хрящей, из-за чего  происходит спадение, коллапс, смещение к центру, нарушение отведения при вдохе роговидных и клиновидных отростков.
       Собака, дожившая до подобных изменений, постоянно дышит через узкую (и всё более сужающуюся) трубку верхних дыхательных путей. Малейшее изменение, приводящее к необходимости дышать чаще (физическая или эмоциональная нагрузка, нарастающее ожирение, повышение температуры тела из-за болезни, самое страшное — внезапно наступившая жара или поездка летом в жару на дачу в чёрной машине по пробкам) приводит к приступу удушья. На этом этапе многие владельцы приходят в клинику с жалобами на сердечный приступ (так как признаки схожи — тяжёлая одышка, цианоз, потеря сознания в виде обмороков, часто из-за одышки во рту сбивается тягучая густая пена, ещё больше затрудняющая дыхание), и  нам стоит немалых усидий убедить владельцев в том, что причина не в больном сердце, а просто старенький мопсик дожил уже до крайней точки сужения просвета дыхательных путей, и поэтому не может дышать, и ему надо либо делать операцию, либо сидеть дома в прохладе, не волноваться, худеть и желательно не двигаться.  При этом к 6-9 годам у большей части собак, страдающих брахиоцефалическим синдромом, есть правостороння сердечная недостаточность, вызванная всё тем же: постоянной лёгочной гипертензией (повышенным давлением в сосудах)  из-за постоянного дыхания отрицательным давлением.
Основные жалобы при брахицефалическом синдроме:
храп,  шумное, затрудненное дыхание
частое дыхание, диспноэ
инспираторная одышка (проходит при дыхании через рот) — затруднение на вдохе
гипертермия
тошнота, рвота белой, тягучей, слизистой пеной, не связанной с приемом пищи
плохая переносимость нагрузкок, стрессов, жары
обмороки, цианоз (синюшность слизистых оболочек)
Для постановки диагноза достаточно клинического осмотра и обнаружения следующих признаков:
короткомордый пес или кошка
сужение, залипание  ноздрей
вынужденное положение тела (не может лечь и спать с закрытым ртом)
отведение передних конечностей
вовлечение добавочной дыхательной мускулатуры в процесс вдоха
оттягивание угла губ
инспираторная одышка (проходит при дыхании через рот)
цианоз слизистых
гипертермия
тахикардия (частое сердцебиение)
аускультация легких и сердца затруднена либо невозможна — хрипы верхних дыхательных путей перекрывают все прочие звуки
увеличение подчелюстных лимфоузлов
стеноз ноздрей
спадение крыльев носа при вдохе
затрудненное носовое дыхание
отек языка
обилие белой пенистой слизи
     При возможности осмотра ротовой полости можно выявить продолжение мягкого неба дальше голосовой щели, на ренгеновских снимках — уменьшение диаметра (гипоплазия) трахеи (преимущественно у английских бульдогов), затемнение полей легких, увеличение, деформация фигуры сердца (преимущественно за счет правых отделов).
      Как же помочь собаке в подобной ситуации? Если на приём поступил задыхающийся пациент и постален диагноз брахиоцефалический синдром, то помощь должна быть экстренной. Она включает оценку проходимости верхних дыхательных путей, и если врач видит, что собака сейчас задохнётся, то необходима экстренная трахеостомия (делается разрез трахеи в области шеи — на горле — и таким образом обеспечивается возможность свободного дыхания). Если же трахеостомия сию секунду не требуется, то ограничиваются снижением температуры тела до нормы (охлаждение холодной водой, холодными компрессами, подкожное введение холодных инфузионных растворов), применением глюкокортикоидных гормонов в противовоспалительных дозах, ингаляцией кислорода, седацией (успокоение седативными препаратами) пациента. Так как в будущем у подобных пациентов невозможно избежать провоцирующих одышку факторов, то пациенту после стабилизации потребуется плановая операция.
    Здесь хочется отметить, что лучшая операция — та, которая поможет избежать тяжелых изменений в области верхних дыхательных путей и изменений со стороны сердца, которые неизменно произойдут с возрастом. Поэтому если вы отмечаете сужение ноздрей у вашего молодого французского бульдога или мопса, то лучше прооперировать его сейчас планово, в молодом возрасте, и тогда вмешательство ограничится лишь пластикой ноздрей —  это несложно для хирурга и не требует особых усилий от владельца и собаки в восстановительном периоде.  Это сможет предотвратить развитие порочного круга в будущем и крайне неприятных ситуаций с приступами удушья у собаки, реанимации в стационарных условиях, необходимости в экстренных объёмных вмешательствах, а также повлияет на здоровье сердца в более втаршем возрасте.
      Если с брахиоцефальным синдромом обратились позже, когда произошли изменения мягкого нёба, ларенгиальных мешочков и проч., может потребоваться следующие операции либо их сочетание (в зависимости от конкретного пациента):
пластика ноздрей (в возрасте до 2 лет улучшает прогноз)
пластика небной занавески
пластика мягкого неба
резекция ларингеальных мешочков
латерализация черпаловидного хряща
    В любом случае в сочетании с одной или несколькими операциями выполняется трахеостомия (делается отверстие в трахее), чтобы пацент мог свободно дышать после операции. После снятия швов трахеостома самостоятельно зарастает в течении некоторого времени.
    Приходится нам порой слышать от заводчиков короткомордых пород собак  в ответ на предложение об операции: «Да мопсы\бульдоги дольше 8\10 лет не живут». А ведь именно в их силах приложить усилия к разведению собак, лишенных сужения ноздрей и прочих описанных выше изменений, и тогда эта цифра сможет смениться на более оптимистичную. Гигиена разведения — залог поддержания здоровой популяции породы! Ну а каждый владелец конкретного животного должен внимательно относиться к проблемам дыхания своего любимца и всегда иметь ввиду, что ранняя простая операция поможет избежать серьёзных проблем в ближайшем будущем.
    Не болейте!

В подготовке статьи использованы материалы лекции доктора Карелина М.С.
Статью подготовила Новикова И.В.
Фото Новиковой И.В.


В чем заключается брахицефалический синдром у собак, лечение

Кравцова Вероника Сергеевна
cпециализация — неврология, терапия


«Внутривидовой отбор действует совсем иначе, чем отбор, обусловленный факторами окружающей среды; вызываемые им изменения наследственного материала не только не повышают перспектив выживания соответствующего вида, но в большинстве случаев заметно их понижают».

Конрад Лоренц, биолог, «Восемь смертных грехов цивилизованного человечества».

Основные положения

В последнее время в мире брахицефалические породы (БП) становятся все более и более популярны, однако, усиление особенностей этих пород в процессе селекции привело к появлению множества стенозов верхних дыхательных путей (ВДП), и респираторные проблемы стали более тяжелыми и представлены в раннем возрасте. Мальформация (пороки развития) и коллабирование ВДП являются более сложными, чем считалось ранее. Нос собаки считается необходимым для эффективной терморегуляции; эта функция находится под угрозой у многих собак брахицефалических пород. Фундаментальное переосмысливание в разведении таких пород необходимо для их сохранения. Ветеринары и клубы должны более эффективно сотрудничать и открыто обсуждать проблему.

Введение

Среди популяций собак по всему миру брахицефалические породы представлены высоким процентом. Это относится не только к собакам, но также все больше и к брахицефалическим породам кошек. Кроме того, тяжесть симптомов, связанных с этой мальформацией, судя по всему, значительно усугубляется в последние десятилетия. Это может быть одной из основных причин, почему животные проявляют острую дыхательную недостаточность во все более молодом возрасте.

Ранее брахицефалический респираторный дистресс и непереносимость физических нагрузок считались связанными исключительно с сужением или обтурацией ВДП, что приводило к уменьшению вентиляции легких. Сегодня считается, что у собак, нос также играет важную роль в терморегуляции. Вполне вероятно, что у таких пород расстройство теплообмена связано больше с ограничением регулирования температуры тела, чем со сниженной вентиляцией, что и приводит к недостатку кислорода. Тем не менее, социальные аспекты также являются частью проблемы, так как общеизвестно, что селекция в пользу усиления породных особенностей вредит здоровью и качеству жизни таких животных.

В чем заключается брахицефалический синдром у собак

У брахицефалических собак размер носа сокращен чрезмерной селекцией до степени, при которой его функция резко сокращается. Новые исследования показали, что БЦС вызван большим числом сужений в верхних дыхательных путях, чем это считалось ранее.

Ниже приведен весь перечень возможных стенозов.

Носовое отверстие:

  • стеноз ноздрей;
  • стеноз преддверия ноздрей внутренней частью крыла носа.

Носовая полость:

  • обструкция вследствие гиперплазии и дисплазии носовых раковин;
  • обструкция вследствие ростральной аберрации носовой раковины.

Назофарингеальный проход (носоглотка) и раковина:

  • обструкция вследствие аберрации раковины,растущей каудально.

Носоглотка:

  • удлиненное мягкое небо;
  • выраженное утолщение мягкого неба;
  • повышенный риск коллапса носоглотки.

Гортань:

  • коллапс как результат ларингомаляции (мопс).

Стеноз ноздрей

Стеноз, видимый снаружи. Одной из типичных и легкоузнаваемых особенностей является сужение ноздрей, видимых снаружи как щель. Хирургическое лечение состоит из клиновидного иссечения ткани от фронтальной части носового крыла (рис. 1). Однако этот метод не имеет фактически никакого влияния на стенозы, описанные ниже.

Рис.1 Вертикальная клиновидная резекция носового зеркала.

Стеноз преддверия ноздрей, невидимый снаружи

Животные с отмеченным стенозом ноздрей могут проявлять практически неизменный носовой стридор даже после широкого клиновидного иссечения. Этому существует простое анатомическое объяснение. В отличие от людей, преддверие носа у собак не пустое, оно наполнено в значительной степени объемным, каудально расширяющимся крылом носа, которая затем переходит в крыловую складку. По отношению к носу, крыло слишком большое и давит сбоку на перегородку. Таким образом, крыло носа состоит как из наружной части, так и из внутренней части.

У здоровых собак носовое крыло очень подвижно, во время вдоха оно способно отводится в сторону для облегчения сопротивления воздушному потоку. У брахицефалических пород значительно увеличенное в размере крыло ограничивает эту подвижность, препятствуя отведению. Лечением этого стеноза является носовая вестибулопластика.

Внутренний стеноз носовой полости и носового выхода

Уменьшение костной рамки органа более, чем на две трети от нормальной величины за счет селективного разведения неизбежно имеет серьезные последствия для структур, содержащихся в нем. Это в первую очередь носовые раковины и носовые ходы (рис. 6). Носовые раковин выполняют дыхательные функции в краниальной и средней частях полости носа, а также обонятельные функции в хвостовой части. Беспрепятственные носовые ходы имеют решающее значение для носового дыхания.

Рассмотрим здоровых животных: после рождения полость носа и носовые раковины маленькие и достигают своего конечного размера позже. Щенки имеют типичный вздернутый нос, взрослые животные – более удлиненный нос. В подростковом возрасте животных удлиняется средняя часть лицевого черепа, и носовые раковины удлиняются, пока не заполнят носовую полость. Интересно, что этот рост прекращается до того момента, когда слизистые оболочки соседних носовых раковин начнут касаться друг друга. Несмотря на крайне сложную структуру, небольшие воздушные зазоры окружающие каждую пластинку, являются условием эффективной вентиляции системы раковин в целом.

У брахицефалических животных, вентиляция носовых раковин и просвет носовых ходов значительно снизилась вследствие некоторых факторов.

Типичным для брахицефалических животных является ингибирование спланхнокраниума, средней части лицевого черепа. Взрослые животные сохраняют свой вздернутый нос. Как и у нормальных, так и у брахицефалических животных в постнатальном периоде продолжается рост носовых раковин. Типичная эндоскопическая находка – это контакт между пластинами раковин, при этом не остается пространства между слизистыми оболочками для воздушного потока. Несмотря на то, что этих раковин по прежнему меньше, чем обычно, они слишком велики для заданного объема полости носа. Это называют «относительной гипертрофией раковин».

Так как нормальное развитие раковин нарушено, организм стремится восстановить необходимый размер раковин для правильного выполнения функций, и расширяет просвет носовой полости за счет так называемых аберрантных раковин, которые при этом закрывают просвет носового хода. Различают ростральную и каудальную аберрантные раковины.

Макро и микроскопическое строение раковин претерпевает радикальные изменения у брахицефалических животных. Сравнение толщины отдельных ламелей показывает, что они в два раза толще у мопса массой 10кг, чем у немецкой овчарки массой 40кг.

Интраназальную обструкцию можно лечить путем резекции стенозирующих раковин, например, с помощью лазерной кохэктомии.

Обструкция глотки

Глотка имеет множество функций, принимающих участие в дыхании, глотании и вокализации. Она полностью закрыта во время глотания, но должна быть широко открыта для беспрепятственного дыхания. Более того, в гортани пересекаются дыхательный и пищеварительный тракты, что требует чрезвычайно тонкой нейромышечной координации.

КТ исследования показывают не только удлинение мягкого неба, но и наличие дополнительных обструкций, это приводит к обструкции всей носоглотки. Ротоглотка также сужается. У собак с укороченными мордами уменьшается не только размер носовой полости, но и размер ротовой полости. Таким образом, язык становится пропорционально слишком длинным и толстым, ему не хватает места в ротовой полости, это называют относительной макроглоссией и часто наблюдается у французских бульдогов.

Это сужение дыхательных путей вызывает основные функциональные расстройства дыхания.

Больше других пород от гиперплазии мягкого неба страдают английские бульдоги, бостон-терьеры, мопсы и пекинесы. Длинное мягкое небо часто утолщено, в большинстве случаев наблюдается еще и отек. Осмотр глотки, гортани и мягкого неба проводится под седацией в положении на груди. При этом мягкое небо должно касаться или лежать на самом краю надгортанника. Резекция мягкого неба выполняется несколькими способами, однако, при этом лучше не использовать электроскальпель во избежание дополнительного отека (рис. 2).

Рис.2 Резекция мягкого неба.

Гортань

Эндоскопически гортани мопса и французского бульдога существенно отличаются
от гортани других пород по форме и внешнему виду. У мопсов преобладающей патологией является коллапс гортани различной степени тяжести из-за отсутствия жесткости хряща. При осмотре гортани видно, что отростки черпаловидного хряща выступают в просвет. Осмотр может показать также серьезную вялость надгортанника и черпаловидного хряща. Ненормально увеличенные клиновидные отростки черпаловидного хряща могут перекрываться и дополнительно препятствовать потоку воздуха. Излишняя, часто отечная слизистая оболочка в области рожкового отростка может приводить к сужению голосовой щели во время вдоха.

У французских бульдогов выявили более жесткие хрящи гортани и менее рыхлую слизистую оболочку. В отношении ларингоцеле (вывернутых ларингеальных мешков) отличий у этих пород в настоящее время не выявили.

Рис.3 I — нормальная гортань, II — паралич гортани, III — коллапс гортани

Выворот ларингеальных мешков

Мешочки гортани – это округлые мягкие образования, которые простираются внутрь гортани за вестибулярные складки и краниально к голосовым связкам. Слизистая оболочка мешочков отекает и фактически блокирует верхнее отверстие гортани. Английские бульдоги страдают чаще других пород. Причина – избыточное отрицательное давление. Лечение заключается в резекции мешочков, иногда применяют скручивание для купирования кровотечения (рис. 4).

Рис 4. Выворот и резекция ларингеальных мешков.

Трахея и бронхи.

Рис. 5. Гипоплазия носовой и ротовой полости («мясо в ящике»), макроглоссия, гипоплазия трахеи.

Форма дыхательного горла сильно отличается у мопса и французского бульдога. У мопсов на нее влияет мягкость хрящей (трахеомаляция). Отсутствие жесткости приводит к уплощению хрящевых колец и расширению перепончатой стенки. Концы хрящевых колец расставлены на большем расстоянии друг от друга. При эндоскопии картина может напоминать коллапс других пород.

Форма трахеи у французских бульдогов отличается. Проблема состоит не только в недостаточности жесткости хрящей, но также и в чрезмерно малом диаметре самих колец. Кольцо принимает форму круга, и концы его перекрываются. Эндоскопическое изображение напоминает слегка помятую узкую трубку. Есть мнение, что гипоплазия трахеи распространяется только на бульдогов и не всегда на мопсов. Во многих случаях эта типичная картина трахеи продолжается и в бронхах. У мопсов преобладает односторонний бронхиальный (чаще левосторонний) коллапс, у бульдогов бронхи обычно узкие, но жесткие.

Для оценки степени гипоплазии трахеи проводят рентгенографию в боковой проекции. При этом определяется диаметр верхнего отверстия грудной клетки по сравнению с диаметром трахеи. Средние отношения для небрахицефалических пород, отличных от бульдога – 0,157 или 16%; для бульдогов — 0,116 или 12%. Если отношение ниже указанных — прогноз осторожный, при значении ниже 0,09 — плохой.

При выявлении легкой или средней степени гипоплазии хирургическую коррекцию необходимо проводить максимально рано после постановки диагноза для предотвращения усугубления коллапса. Большинством мнений признается тот факт, что при тяжелой гипоплазии трахеи хирургически уже ничего сделать нельзя. У таких животных необходимо избегать стресса, волнения и набора веса. В любом случае гипоплазии трахеи прогноз остается плохим.

В дополнение к многочисленным патоанатомическим изменениям в дыхательных путях брахицефалических животных есть и другие, функциональные расстройства. Последствия этих различных сужений можно проиллюстрировать на двух примерах: «мясо в ящике» и расстройстве терморегуляции.

Коллапс верхних дыхательных путей – модель «мясо в ящике»

Представьте себе мягкую, гибкую трубу, которая проходит через коробку с жесткими наружными стенками. Коробка заполнена мягким материалом, который окружает трубу. Для обеспечения достаточного воздушного потока, просвет трубки должен быть широким. Трубка соответствует носоглотке; обрамление наружной коробки — основание черепа и нижняя челюсть, которые не могут расширяться. Внутри коробки и вокруг трубки располагаются мягкие ткани в различных количествах и различной концентрации (мышечная, жировая ткани, миндалины). Поскольку трубка не имеет своих жестких стенок, например, как трахея, она складывается (коллабирует).

Черепно-лицевые пороки брахицефалических собак порождают ряд факторов, которые или сужают просвет трахеи, или приводят к коллапсу:

  • Укорочение черепа, особенно нижней и верхней челюсти, делает коробку меньше.
  • Так как ткани внутри коробки пропорционально не уменьшаются, происходит сужение – для трубки меньше свободного места внутри коробки.
  • Ожирение, вероятно, играет здесь важную роль. Дополнительная жировая ткань накапливается внутри коробки и усугубляет сужение.
  • Гипертрофия миндалин и макроглоссия также способствует обструкции. Миндалины и язык выдвигаются из ротоглотки напротив мягкого неба и могут вызвать полную непроходимость, особенно когда челюсти закрыты. У больных животных, как правило, закрытие челюстей или любое вентральное давление на шею может значительно затруднить дыхание. Поэтому животные, находящиеся в сознании не любят лежать с вытянутой вперед головой. У седированных животных экстубация в таком положении может привести к асфиксии.

Рис.6. Сагиттальные сканы КТ черепа долихоцефалической (немецкая овчарка) и брахицефалической (мопс) пород собак. Заметны разница в размерах носовых полостей, а также наличие каудальной аберрантной носовой раковины у мопса.

Существуют также внутренние причины обструкции. К ним относится возникновение отрицательного давления в верхних дыхательных путях во время вдоха. Если коллабирование происходит ритмично, стенки дыхательной трубки схлопываются с характерным звуком, мы слышим храп. Движущей силой в возникновении отрицательного давления является расширение грудной клетки. Это приводит к физиологически отрицательному давлению, и воздушный поток идет через нос, глотку и трахею. У здоровых собак коллапс гортани не происходит, так как воздух может проходить через нос беспрепятственно. Если возникает патологическое отрицательное давление, cужение будет располагаться рострально – стеноз ноздрей, преддверия носа, носовой полости.

Математически удвоение радиуса дыхательных путей повышает сопротивление воздуху в 16 раз. У больных животных с сильным отрицательным давлением грудная клетка будет создавать еще большее давление, для того, чтобы преодолеть сопротивление стенозированной трубки, которая еще больше коллабирует, усиливая сопротивление. Таким образом, возникает классический порочный круг. А внешне это выглядит как выраженное затруднение дыхания, постепенно возникает брюшной тип дыхания.

Факторы обструкции дыхательных путей и прилагаемые меры по коррекции.

  • Анатомические:
    • Увеличение мягких тканей в черепной коробке:
      • Гипертрофия мягкого неба
      • Гипертрофия миндалин
      • Относительная макроглоссия ожирение
    • Уменьшение мягких тканей:
      • Резекция мягкого неба
      • Тонзилэктомия
      • Снижение веса
    • Отрицательное давление на вдохе, вызванное:
      • Стенозом ноздрей
      • Стенозом преддверия носа
      • Интраназальным стенозом
      • Расширение ноздрей
      • Вестибулопластика
      • Лазерная турбинэктомия
  • Функциональные:
    • Закрытый рот
    • Открыть рот
    • Давление на шею

Вследствие хронической обструкции верхних дыхательных путей, возникает отек легких как следствие снижения внутригрудного давления. Неадекватная пульмональная вентиляция приводит к снижению содержания кислорода в артериальной крови. Гипоксия вызывает легочную вазоконстрикцию, и кровь перераспределяется в направлении от бедно вентилируемых альвеол. Легочная гипертензия и вазоконстрикция приводят к возникновению «легочного» сердца и правосторонней сердечной недостаточности.

Терморегуляция

Многие владельцы брахицефалических собак отмечают, что последние проявляют тяжелую непереносимость жары, даже без физической активности. Многие собаки при умеренной температуре окружающей среды после небольшой физической нагрузки тратят очень много времени на восстановление дыхания. Этот факт нельзя оправдать недостаточной легочной вентиляцией. Существует другое объяснение, почему эти животные так чувствительны к теплу.

Человек для снижения температуры тела потеет, собаки потеть не могут, они дышат. Вопреки всеобщим убеждениям, собаки не используют для этого в первую очередь поверхность языка. Исследования показали, что собаки вдыхают через нос, а выдыхают через рот. Структура носовой полости у собак намного сложнее, чем у человека. Она состоит из сильно разветвленных носовых раковин, самая большая из которых – вентральная носовая раковина. И она покрыта только дыхательным, но не обонятельным эпителием.

Эта раковина покрыта очень широкой, богато васкуляризированной слизистой оболочкой, свернутой в очень тонкие, компактные спиральные ламели. Вдыхаемый воздух проходит через них. Для охлаждения путем выпаривания требуется вода. Для этой цели собаки имеют специальную, отсутствующую у людей боковую носовую железу. Она располагается в каудолатеральной части носа. Выводной проток расширяется рострально и открывается сбоку в преддверии носа. Капли секрета падают в канавку, образованную крылом носа и текут каудально. Затем они омывают вентральную раковину и распространяются по всей поверхности для соприкосновения с вдыхаемым воздухом. Жидкость может испаряться в воздушном потоке, охлаждая испарением. Прекрасная васкуляризация слизистой оболочки позволяет теплу быстро и эффективно теряться.

Можно сказать, что в то время как собаки не могут потеть как люди, они имеют большую поверхность тела, свернутую в носу, откуда они и потеют. Таким образом, можно заключить, что нос собаки играет не только дыхательную и обонятельную, но и терморегуляционную функцию.

БЦС и желудочно-кишечный тракт

С появлением исследований о брахицефалическом синдроме стали возникать доказательства взаимосвязи его с желудочно-кишечными симптомами. Обзорное обследование (G.B. Hunt) 30 собак с БЦС показало наличие эзофагита у 25 собак и скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у 13 собак. Механизмом возникновения данной патологии является повышенное отрицательное давление в ВДП, аэрофагия, ведущая к вздутию желудка. Как следствие, возникает желудочно-пищеводный рефлюкс, который оказывает как прямое механическое воздействие на слизистую оболочку пищевода и дыхательных путей, вызывая воспаление, так и может привести к аспирационной пневмонии и рефлекторному бронхоспазму. На фоне этого также может обостряться симптоматика хиатальной грыжи. Тесная связь дыхательной и желудочно-кишечной патологии поддерживается еще и тем, что в момент возбуждения или респираторного дистресса эти животные регургитируют большие количества слюны. Однако практика показывает, что раннее хирургическое лечение брахицефалического синдрома позволяет добиться стойкой ремиссии как при эзофагитах, так и при скользящих хиатальных грыжах.

Заключение

Из-за селекции для усиления особенностей породы, здоровье и благополучие большинства представителей брахицефалических животных оказывается сильно скомпрометированными. Проблемы выходят за рамки привычной триады – стенозированные ноздри, вывернутые гортанные мешочки и удлиненное мягкое небо. Мы видим деформацию и стенозирование во всех структурах верхних дыхательных путей. Маленькая носовая полость больше не может выполнять своих жизненно важных функций. Для собаки резкое сокращение носового дыхания означает, что она теряет свой орган терморегуляции и больше не может адекватно снижать температуру тела. Физическое усилие, волнение или повышенная температура окружающей среды приводит к повышению температуры тела и может вызвать коллапс и смерть.

Самое время, чтобы радикально пересмотреть вопросы разведения брахицефалических пород. Брахицефалический синдром, как заболевание – это в чистом виде дело рук человека. Ветеринары и представители общества защиты животных должны играть более активную роль в этом вопросе. Ради спасения этих древних пород руководители клубов должны принимать жесткие меры, необходимо строго пересмотреть породные стандарты, которые должны базироваться на обеспечении здоровья животных, а не на внешнем виде. Немного удлиненный нос, безусловно, не испортит уникальный характер этих пород.

Симметричная фиброзная гиперплазия неба

Acta Stomatol Croat. 2021 июнь; 55(2): 207–211.

DOI: 10.15644/ASC55/2/10

, 1 , 1 , 2 и 2

Авторская информация Примечания к гиперсхеди и лицензионной информации

Билтеральная симметричная фибрусная палонья. не частый случай в литературе. Причина этого патологического изменения до конца не известна. Развитие гиперплазии также может быть связано с генетической мутацией мягких тканей десны или повреждением десны. Мы представляем случай пациента 47 лет, у которого развилось образование, проявляющееся двусторонне в твердом небе. После иссечения в материале отсутствовали гистологические элементы, свидетельствующие об агрессивном поведении образования. Клинический и гистологический диагноз: двусторонняя симметричная гиперплазия неба, что является очень редким состоянием.

Фиброзная гиперплазия или фиброма неба — это редкая доброкачественная опухоль мягких тканей твердого неба, которая встречается примерно в 1,2% случаев у взрослого населения ( 1 , 2 ). В большинстве случаев он выглядит как одностороннее солидное образование, диаметр которого редко превышает 1 см. Он покрыт аккуратной слизистой оболочкой неба ( 3 ). Предрасполагающими факторами к формированию являются генетическая наследственность, инфицирование вирусными агентами, употребление ореха бетеля, иммунодефицит, а также недостаток белка в рационе (9). 0023 4 ). В 3-6% случаев образование может злокачественно переродиться в плоскоклеточный рак. Это может быть связано с аномальной реакцией фиброзной ткани на хроническое воспалительное раздражение ( 5 ). Около 9% этих образований развиваются из области межзубного сосочка. Образования меньшего диаметра, чаще встречаются у женского населения в возрасте от двадцати до тридцати лет. Обычно они располагаются на широком основании, а цвет поверхности от розового до красного (9).0023 6 ). Дифференциально-диагностическое поражение может быть охарактеризовано как эпулис, периферическая амелобластома, периферическая гигантоцеллюлярная гранулема, формирующаяся пиогенная гранулема или цементно-оссифицирующая фиброма. Также образование можно охарактеризовать как двусторонний фиброматоз твердого неба ( 7 ).

Разрастание соединительной ткани может быть связано с повреждением прикрепления десны, повреждением десневой борозды или появлением инородного тела в борозде. Развитие гиперплазии также может быть связано с генетической мутацией мягких тканей десны (9).0023 8 ).

В нашем случае у больного 47 лет образовалось образование, которое билатерально проявлялось в области твердого неба и распространялось до границы с мягким небом. Фиброматозное образование появилось за 3 года до обследования. Первоначально она росла в виде небольшого узелка, который за год до этого начал развиваться в объемное фиброматозное образование диаметром более 5 см с каждой стороны. Масса простиралась от области верхних клыков с обеих сторон до границы с мягким небом. Образование было пальпаторно твердым и широким основанием соединялось с небной артерией. Признаков острого воспаления не обнаружено. Поверхность образования была гладкой, того же цвета, что и окружающая слизистая оболочка. Образование было совершенно безболезненным. В анамнезе пациентка не сообщала о травмах или раздражении неба за последние три года. Она отрицала какие-либо заболевания или аллергию, а также прием каких-либо лекарств.

Патогистологический (ПГД) анализ образования, взятого с левой стороны неба, показал, что это фиброматозное изменение per magna , которое было удалено полностью. Размеры изменения неба слева 2,6 х 1,5 х 0,9 см, справа 3,2 х 2,5 х 2 см. Образование было построено как на левой, так и на правой стороне почти бесклеточного гиалинового связующего, без наблюдаемой митотической или пролиферативной активности после иммуногистохимического окрашивания на Ki-67. Поверхность образования была покрыта многослойным плоским эпителием. В материале отсутствовали гистологические элементы, свидетельствующие об агрессивном поведении образования ().

Открыто в отдельном окне

Симметричная фиброматозная гиперплазия

Открыто в отдельном окне

Иссечение образования правой половины неба

Открыто в отдельном окне

Размер образования после иссечения

Открыть в отдельном окне

Гистологическая картина образца ткани

Развитие симметричной гиперплазии неба неизвестной этиологии и может быть связано с различными предрасполагающими факторами. В литературе встречаются различные названия этого образования, такие как фиброзный эпулис или кальцифицирующая фибробластная гранулема (9).0023 9 ). Периферические миомы и оральный фиброматоз >1 см в диаметре были связаны иммуногистохимическим анализом с CD34, альфа-актином гладких мышц (a-SMA), виментином, Ki-67 (Mib1) и трансформирующим фактором роста-альфа (TGF-α). Считается, что TGF-α связан с пролиферацией фибробластов и повышенной активностью фибробластов ( 10 ). Клинически трудно отличить новообразование от неконтролируемой реактивной гиперплазии фиброзной ткани. Травма и раздражение до сих пор считаются основными предрасполагающими факторами возникновения фиброматозных образований в области полости рта (9).0023 11 ). Eversole и Leider в своем исследовании заявили, что рецидив наблюдался в 28% случаев после энуклеации внутрикостной оссифицирующей фибромы ( 12 ). Такие образования трудно диагностически дифференцировать от периферических гигантоклеточных гранулем, фибром, пиогенных гранулем, нейрофиброматоза, шванномы, липомы, кальцифицирующих одонтогенных кист и ряда других одонтогенных и неодонтогенных кист ( 13 ).

В обзоре литературы с 1950 по 2017 год встречаются разные названия образований сходной формы и внешнего вида. Хиберт и Брукс использовали термин «фиброма твердого неба» в 1919 г.50 и гистопатологический анализ их образца показал, что образование содержало скопления фибробластов и зрелых клеток соединительной ткани ( 14 ). Для аналогичного образования Бирс использовал термин двусторонняя фиброма неба с почти идентичными результатами патогистологического (PHD) анализа ( 15 ). В период с 2010 по 2017 год Di Lorenzo et al. и Palaia назвали такие изменения симметричной фиброзной гиперплазией неба и идиопатической симметричной гиперплазией неба (9).0023 16 , 17 ).

В 2017 г. Syed et al. изменение неба называют симметричным небным фиброматозом. Гистологический анализ образования описывает бессосудистую фиброзную ткань с тонкой коллагеновой сетью и очень слабой митотической активностью, с минимальным накоплением воспалительного инфильтрата ( 18 ). Васконселос и др. в своей статье описали образование у 47-летнего пациента как коллагеновую фиброму. Развивается двусторонне на бугорке верхней челюсти и распространяется на мягкое небо. Образование растет медленно и содержит фибробласты и миофибробласты. Гистологическая картина была описана идентично находке PHD у нашего пациента ( 19 ). Мескита и др. описали случай больного 37 лет с односторонним узловатым фиброматозным образованием на левой стороне неба, распространяющимся на всю левую часть твердого и мягкого неба. Патогистологический и иммуногистохимический анализ случая в капиллярном эндотелии образца подтвердил положительный результат на Ki-67, виментин, маркер CD34, а также наличие более обильного воспалительного инфильтрата, чего не было у нашего пациента ( 20 ). Эванс и др. описали фиброзные образования на небе как сильно ограниченные, твердые, самостоятельные образования, не инфильтрирующие окружающую кость (9).0023 21 ).

Двусторонняя симметричная гиперплазия неба — очень редкое образование. Мы представили историю болезни 47-летней женщины с указанным изменением. Поверхность образования гладкая, изъязвлений нет. Кроме того, он был цельным и билатерально простирался от области клыка до края мягкого неба.

Лечение включало иссечение образования из здоровых тканей и удаление пораженной надкостницы и периодонтальной связки. Необходимо удалить все раздражающие факторы, а также факторы, которые могут вызвать травму тканей.

Конфликт интересов

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

1. Рэймонд Дж. Фонсека. Челюстно-лицевая хирургия. Лондон: Elsevier Health Science; 2000. с. 122-123. [Google Scholar]

2. Хаймес М., Муньанте Дж., Олате С., Родригес-Чесса Дж., Де Альбергариа-Барбоза-младший, Маццонетто Р. и др. Воспалительная фиброзная гиперплазия, леченная с помощью модифицированной вестибулопластики: клинический случай.
J Контемп Дент Практ. 2008. 1 марта; 9 (3): 135–41. 10.5005/jcdp-9-3-135 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

3. Мескита Ра, Окуда Э. Хорхе Ва, Де Араужо Вк. Коллагеновая фиброма (десмопластическая фибробластома) неба: клинический случай.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001;91(1):80–4. 10.1067/moe.2001.109638 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

4. Isaac U. Issac Js, Ahmed Khoso N. Гистопатологические признаки подслизистого фиброза полости рта: исследование 35 образцов биопсии.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008;106(4):556–60. 10.1016/j.tripleo.2006.11.045 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

5. Педрон Иг, Карнава Тг. Утуми Эр, Морейра Ла, Хорхе Ва. Причинная фиброзная гиперплазия для протеза: хирургическое удаление с помощью лазера Nd:YAP. Преподобный Клин Песк Одонтол.
2007;3(1):51–6. [Google Scholar]

6. John RR, Kandasamy S, Achuthan N. Периферическая оссифицирующая фиброма необычно больших размеров.
Энн Максиллофак Хирург. 2016. Июль-декабрь;6(2):300–3. 10.4103/2231-0746.200347 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

7. Трасад В.А., Деварса Г.М., Субба Редди В.В., Шашикиран Н.Д. Периферическая оссифицирующая фиброма верхней челюсти.
J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2011. Июль-сентябрь;29(3): 255–9. 10.4103/0970-4388.85837 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

8. Кумар С.К., Рам С., Йоргенсен М.Г., Шулер С.Ф., Седгизаде П.П. Мультицентрическая периферическая оссифицирующая фиброма.
J Устные науки. 2006;48(4):239–43. 10.2334/josnusd.48.239 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

9. Lee KW. Фиброзный эпулис и родственные ему поражения.
Пародонтология. 1968;6(6):277–92. [PubMed] [Google Scholar]

10. Rotaru H, Choi JY, Hong SP, Lee YC, Yun KL, Kim SG. Трансформирующий фактор роста-а и оральная фиброма: иммуногистохимическое исследование и гибридизация in situ.
J Oral Maxillofac Surg. 2003. Декабрь; 61 (12): 1449.–54. 10.1016/j.joms.2003.02.001 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

11. Neville BR, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE, редакторы. Оральная и челюстно-лицевая патология, 2-й конец. Филадельфия; В. Б. Сондерс: 2002. с. 438–439. [Google Scholar]

12. Eversole LR, Leider AS, Nelson K. Оссифицирующая фиброма: клинико-патологическое исследование шестидесяти четырех случаев.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1985;60(5):505–11. 10.1016/0030-4220(85)90239-7 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

13. Cuisia ZE, Brannon RB. Периферическая оссифицирующая фиброма — клиническая оценка 134 педиатрических случаев.
Педиатр Дент. 2001. Май-июнь; 23(3):245–8. [PubMed] [Академия Google]

14. Хиберт А.Е., Брукс Х.В. Фиброма неба.
Пласт Реконстр Хирург (1946). 1950; 5 (6): 532–5. 10.1097/00006534-195006000-00010 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

15. Beers MD. Двусторонняя фиброма неба: клинический случай.
J Oral Surg (Шик). 1953. Октябрь; 11 (4): 330–2. [PubMed] [Google Scholar]

16. Di Lorenzo S, Milia A, Corradino B, Cordova A. Редкий случай симметричной фиброзной гиперплазии твердого неба.
Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2010;14(2):145–6. [PubMed] [Академия Google]

17. Палая Г. Идиопатическая фиброзная гиперплазия неба. Энн Стоматол (Рома). 2013 24 октября; 4 (Приложение 2): 35. eCollection 2013. [Бесплатная статья PMC] [PubMed]

18. Syed A, Clark AN, Bouquot JE. Симметричный небный фиброматоз.
Текс Дент Дж. 2017; 1330:650–1, 680–5. [Google Scholar]

19. Vasconcelos AC, Gomes AP, Tarquinio S, Abduch-Rodrigues E, Mesquita R, Silva K. Пероральная двусторонняя коллагеновая фиброма: ранее не зарегистрированный случай и обзор литературы.
J Clin Exp Dent. 2018;10(1):e96–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

20. Mesquita RA, Okuda E, Jorge WA, de Araújo VC. Коллагеновая фиброма (десмопластическая фибробластома) неба: клинический случай.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001. Январь; 91 (1): 80–4. 10.1067/moe.2001.109638 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

21. Evans HL. Десмопластическая фибробластома. Отчет о семи случаях.
Ам Дж. Сург Патол. 1995. Сентябрь; 19 (9): 1077–81. 10.1097/00000478-199509000-00012 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Реактивная лимфоидная гиперплазия (очаговая лимфоидная гиперплазия)

Когда мы думаем о гиперплазии, мы думаем об избыточном росте тканей. Когда мы думаем о лимфоидной гиперплазии в полости рта, мы часто думаем о локальном увеличении ткани лимфатических узлов. Наше внимание особенно привлекает области, где повышенный рост десны встречается редко, такие как мягкое небо, язычок и задняя часть ротоглотки. Но когда области фокальной узловой лимфоидной гиперплазии, которые, как известно, встречаются и в других частях тела, возникают во рту, они создают сложную дилемму для стоматологов. Это связано с тем, что реактивный рост лимфоидной ткани трудно отличить от наиболее серьезных неопластических поражений.1,

Понятие о реактивном росте

Агрегаты лимфоидной ткани располагаются по всей слизистой оболочке полости рта, но часто заметны на мягком небе, язычке и глотке. Эти лимфоидные ткани контролируются специализированными клетками, которые вооружаются для атаки и уничтожения чужеродных захватчиков, таких как бактерии, грибки или вирусы, посредством фагоцитоза или выработки антител. Очаговые агрегаты лимфоидной ткани меньше, но выполняют ту же функцию, реагируя на антигены, попадающие в организм через рот.

Как и вся лимфоидная ткань в организме, лимфоидная ткань полости рта обладает высокой реактивностью и может время от времени увеличиваться, «реагируя» на инородные тела. По мере усиления иммунного ответа лимфоидные клетки могут пролиферировать и увеличиваться. Термин реактивная лимфоидная гиперплазия (RLH) используется в качестве общего термина для описания этих типов лимфоидной пролиферации.

В рото-лицевой области RLH чаще всего возникает в ротоглотке, миндалинах кольца Вальдейера, мягком небе, латеральной части языка и дне полости рта.2 Кольцо Вальдейера включает язычные и небные миндалины, аденоиды, лимфоидные фолликулы, расположенные на заднелатеральном языке в области листовидных сосочков и лимфатических узлах 1-го уровня на дне ротовой полости.

Визуализация RLH

Как видно на рисунке 1, мягкое небо, язычок и задняя часть глотки демонстрируют множественные области увеличения, соответствующие лимфоидной ткани. Стоматологи должны уделять пристальное внимание этим областям рта из-за возможности рака ротовой полости, который все чаще встречается у основания языка и в ротоглотке.

В литературе результаты RLH хорошо документированы. Зарегистрированные случаи поражают конъюнктиву, печень, желудочно-кишечный тракт, желудок, легкие, околоносовые пазухи и многие участки кожи. RLH может быть не распознан у стоматологических пациентов, если внешний вид не очевиден. Когда оральные агрегаты появляются группами или имеют необычный внешний вид или увеличение, клиницисты могут задаться вопросом, присутствуют ли аномалии. Кроме того, пациенты могут самостоятельно замечать неровности, тем самым обращая на внешний вид внимание своих стоматологов или гигиенистов. Клинические изображения объектов могут быть полезны для целей документирования, поскольку их можно просмотреть во время будущих посещений, если возникнут повторения.

В зависимости от расположения RLH внешний вид ткани может различаться. Когда лимфоидная ткань расположена глубоко, внешний вид может быть более розовым или более глубоким. На поверхности ткани может быть желтый, белый или даже везикулярный вид, как показано на рис. 1.

Гистология RLH

Лимфоидный фолликул под микроскопом показан на рис. мантийная зона под несколько истонченным эпителием. При такой мощности внутри зародышевого центра находятся более бледно окрашенные клетки, которые представляют собой осязаемые макрофаги тела, участвующие в удалении апоптотических или дегенерированных лимфоцитов.

На рис. 2 гистологически показан процесс реактивного лимфоидного поражения. Он обеспечивает контекст того, что может увидеть оральный патолог, что помогает исключить нереактивные или неопластические поражения.

Выявление поражений в областях, где могут возникать агрессивные поражения, и оказание помощи, ориентированной на пациента, может привести к лучшим клиническим результатам. Как всегда, продолжайте задавать хорошие вопросы и слушайте, что говорят вам ваши пациенты!

Ссылки

1. Невилл Б.В., Дамм Д.Д., Аллен К.М., Чи А.С. Оральная и челюстно-лицевая патология. 4-е изд. Сент-Луис, Миссури: Elsevier; 2016.

Ваш комментарий будет первым

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *