Первая помощь в стоматологии при неотложных состояниях: Первая помощь на амбулаторном стоматологическом приеме

Первая помощь на амбулаторном стоматологическом приеме

А. М. Кохан
врач-анестезиолог Medical On Group (Одинцово, Международный медицинский центр)

Неотложные состояния пациента, возникающие в кабинете стоматолога, в большинстве случаев типичны. Их можно классифицировать для облегчения диагностики и последующей ургентной терапии, так как прежде чем начать оказывать помощь пациенту, следует в первую очередь определить характер этого острого состояния.

Наиболее часто на амбулаторном стоматологическом приеме у пациентов развивается коллапс — острая сосудистая недостаточность, называемая обывателями обмороком.

Это состояние может возникать как в вертикальном, так и в горизонтальном положении тела пациента. В большинстве случаев оно носит ятрогенный характер: болезненный осмотр, боли от проведения манипуляций, в том числе инъекций местного анестетика, пункция вены, если лечение проходит под седацией, вид крови и т. п. У особо чувствительных натур коллапс развивается от одного вида медицинского оборудования и даже во время предварительной беседы с врачом. Такого рода волнение пациента приводит к преобладанию влияния парасимпатической иннервации и вызывает урежение частоты сердцебиения, а также снижение тонуса сосудов, что вызывает перераспределение крови в организме за счет резкого расширения сосудистого русла и ведет к обескровливанию головного мозга.

Потеря сознания сопровождается несогласованными движениями глазных яблок, расширением зрачков, локальными или генерализованными судорогами

Признаками приближающегося коллапса являются жалобы пациента на тошноту, слабость, иногда удушье, внезапно возникшую жажду. Кожа пациента бледнеет, часто покрывается испариной, пульс на периферических артериях нитевидный или отсутствует, артериальное давление при измерении непрямым методом резко снижено или не определяется. Потеря сознания сопровождается несогласованными движениями глазных яблок, расширением зрачков, локальными или даже генерализованными судорогами, на мониторе может быть резкое снижение сердечных сокращений, падение сатурации крови кислородом.

Соответственно стадии коллапса терапия должна быть поэтапной.

Первое, что следует сделать, — придать пациенту положение Тренделенбурга (F. Trendelenburg) — положение, при котором таз и нижние конечности расположены выше головы, что достигается наклоном головного конца кресла на 30—45°. Это обеспечит приток крови к головному мозгу и устранит циркуляторную гипоксию. Неправильно нагибать пациента из сидячего положения вперед. Отдельные стоматологи оправдывают такое действие тем, что уложенный на спину пациент со спутанным сознанием может аспирировать содержимое полости рта. Сгибание приводит к повышению внутрибрюшного давления, что отрицательно сказывается на кровообращении. Кроме того, эффективность такой позы в борьбе с коллапсом весьма сомнительна, ведь голова с находящимся в ней гипоксированным мозгом находится выше таза и ног, а профилактику аспирации можно произвести, уложив пациента в положение Тренделенбурга на бок [1]. Далее для возбуждения дыхания и выведения из обморочного состояния осторожно подносят к ноздрям небольшой кусок марли или ваты, смоченный официнальным водным раствором аммиака. Физиологическое действие аммиака обусловлено его местнораздражающим эффектом: пары вещества возбуждают чувствительные окончания нервов верхних дыхательных путей (окончаний тройничного нерва), что приводит к рефлекторной стимуляции дыхательного и сосудодвигательного центров мозга, вызывают учащение дыхания и повышение артериального давления. Применять следует с осторожностью, в больших концентрациях пары аммиака могут вызывать рефлекторную остановку дыхания [2].

В большинстве случаев этих мер достаточно для того, чтобы острое состояние купировалось.

Однако подобными же симптомами сопровождаются и другие острые состояния, которые требуют неотложной госпитализации пациента в реанимационное отделение для проведения интенсивной терапии: острая ишемия сердечной мышцы, острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу. Симулировать коллапс может и гипогликемическое состояние пациента.

Дифференциальная диагностика с ангинозным приступом

При ишемии миокарда потере сознания иногда предшествует приступообразная боль за грудиной, чаще в нижней ее трети. Описание боли, как правило, эмоциональное: давящая, сжимающая, жгучая. В подавляющем большинстве случаев имеется соответствующий анамнез, пациенты часто самостоятельно предупреждают врача о наличии хронического заболевания, имеют с собой лекарственные средства.

При такой симптоматике пациенту можно дать рассасывать под язык от одной до трех таблеток нитроглицерина в течение пятнадцати минут, поместить в положение Фовлера — позу полусидя, при которой плечи приподняты на 45 градусов и колени слегка согнуты. (Позиция названа в честь хирурга G.R.Fowler, который в девятнадцатом веке доказал положительное влияние данной позиции на самочувствие больных с нарушением кровообращения кардиогенного характера.) Позиция Фовлера уменьшает застойные явления в легких, снимает напряжение в мышцах брюшного пресса и облегчает работу сердца [1]. Обезболивающие препараты, доступные стоматологу, существенно не облегчат ишемических болей, однако инъекция какого-либо ненаркотического анальгетика — нестероидного противовоспалительного средства (НПВС), например кеторола, лучше внутривенная, 30-60 миллиграммов, — поможет определить, если наступит эффект от инъекции, реальную, а не манифестируемую пациентом силу приступа.

Следует не реже, чем раз в 5 минут, контролировать артериальное давление и пульс пациента. Рекомендуется немедленно вызывать бригаду скорой помощи. В случае остановки кровообращения принять меры по поддержанию витальных функций организма по системе Basic Cardiac Life Support, а при наличии соответствующего оборудования Advanced Cardiac Life Support до прибытия бригады [3].

Обезболивающие препараты, доступные стоматологу, существенно не облегчат ишемических болей, однако инъекция НПВС, например, кеторола поможет определить реальную силу приступа

Дифференциальная диагностика с острым нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому типу (внутримозговое кровоизлияние)

В отличие от ишемического типа нарушения мозгового кровообращения, геморрагическое развивается часто внезапно, очень быстро и даже молниеносно (в течение минут). Проявляется очаговая неврологическая симптоматика в соответствии с пораженными и вовлеченными зонами мозга. Также в зависимости от характера, локализации инсульта и степени его выраженности наблюдается общемозговая и менингеальная симптоматика.

Для развития внутримозгового кровоизлияния, как правило, необходимо сочетание артериальной гипертензии с таким поражением стенки артерии, которое может приводить к разрыву (атеросклероз, аневризма) и развитию кровоизлияния по типу гематомы или геморрагического пропитывания.

В анамнезе у пациентов часто такие факторы риска, как первичная и вторичная артериальная гипертензия (70—80 % случаев), пожилой возраст, курение, избыточная масса тела, церебральный атеросклероз, артериальная гипотензия, заболевания сердца (инфаркт миокарда, эндокардиты, поражения клапанного аппарата, нарушения ритма), дисплазии мозговых сосудов, сосудистые аневризмы, васкулиты и васкулопатии (ангиопатии), болезни крови и ряд других заболеваний.

Когда необходимо заподозрить инсульт?

  • При развитии у пациента внезапной слабости или потери чувствительности на лице, руке или ноге, особенно если это на одной стороне тела.
  • При внезапном нарушении зрения или слепоте на один или оба глаза.
  • При развитии затруднений речи или понимания слов и простых предложений.
  • При внезапном развитии головокружения, потере равновесия или расстройстве координации движений, особенно при сочетании с другими симптомами, такими как нарушенная речь, двоение в глазах, онемение или слабость.
  • При внезапном развитии у пациента угнетения сознания вплоть до комы с ослаблением или отсутствием движений в руке и ноге одной стороны тела.
  • При развитии внезапной, необъяснимой интенсивной головной боли [4].

Действия при подозрении на развитие геморрагического инсульта сводятся к вызову бригады скорой помощи, а в случае остановки кровообращения врач и средний медперсонал обязаны принять меры по поддержанию витальных функций организма по системе Basic Cardiac Life Support, а при наличии соответствующего оборудования Advanced Cardiac Life Support до прибытия бригады [3].

Дифференциальная диагностика с гипогликемическим состоянием

Такого рода острые состояния могут развиваться как у больных сахарным диабетом, так и у здоровых людей, не принимавших пищи 12 и более часов. Для начала остановимся на второй группе пациентов.

Небрежность пищевого поведения, атеросклероз сосудов головного мозга и связанное с этим ухудшение памяти, чрезмерное усердие в выполнении рекомендации «прийти натощак» и т. п. приводят к голоданию пациентов и, как следствие, к снижению уровня глюкозы в крови.

К первой группе пациентов относятся страдающие гиперинсулинизмом вследствие эндокринного ожирения и подобных заболеваний и больные сахарным диабетом.

Под гипогликемическим состоянием понимаются клинические симптомы, проявляющиеся у пациентов при снижении уровня гликемии ниже 3 ммоль/л.

У больных сахарным диабетом, находящихся на инсулинотерапии, симптомы гипогликемии могут появиться и при резких колебаниях уровня гликемии, когда глюкоза крови быстро снижается с высоких цифр, но не достигает при этом уровня ниже 3 ммоль/л. Кроме того, гипогликемия может развиться и на фоне лечения таблетированными сахароснижающими препаратами (группа глибенкламида — манинил и его аналоги) больных диабетом пожилого возраста.

Глубокая гипогликемическая кома наступает обычно при снижении гликемии до 1-2 ммоль/л. В основе патогенеза гипогликемии лежит резкое снижение поступления глюкозы в нейроны головного мозга (углеводное голодание головного мозга), что ведет к нарушению психики, сознания — вплоть до развития глубокой комы [5].

Гипогликемическая кома развивается быстро, внезапно, в течение 15—30 минут, тем не менее в клинике можно выделить начальную стадию, стадию психических нарушений с возбуждением или без него и стадию собственно гипогликемической комы.

Действия при геморрагическом инсульте сводятся к вызову бригады скорой помощи, а в случае остановки кровообращения — к поддержанию витальных функций организма

Начальная стадия гипогликемической комы характеризуется внезапной общей слабостью, профузной потливостью, дрожью всего тела, чувством голода; может быть головная боль, сердцебиение, онемение губ, языка, парестезии, диплопия. У детей нередко наблюдаются тошнота, рвота, подавленное настроение, иногда возбуждение, агрессивность. При отсутствии помощи через несколько минут развивается состояние психоза: поведение больного может напоминать алкогольное опьянение, нередко наблюдаются агрессивность, негативизм, немотивированные поступки; у больных могут быть слуховые, зрительные галлюцинации. Больной в этой стадии комы невменяем. Затем присоединяются клонико-тонические судороги, наступает оглушенность, сопорозное состояние и полная потеря сознания — кома. Ее характеризуют следующие симптомы: дыхание ровное, кожные покровы влажные, гипертонус мышц, умеренная тахикардия, иногда брадикардия, артериальное давление нормальное или незначительно повышено. Гипогликемическая кома может осложниться развитием отека мозга, что наблюдается или при запоздалой диагностике и, соответственно, поздно начатом лечении, или в результате проведения неадекватной терапии. Отсутствие у пациента при себе карточки диабетика или других медицинских документов может сильно затруднить постановку диагноза. При подозрении на развитие гипогликемии для подтверждения диагноза допустимо осмотреть карманы и сумку пациента: часто диабетики носят с собой продукты из легкоусвояемых углеводов (печенье, конфеты, сахар). С лечебно-диагностической целью можно ввести внутривенно 40—60 мл 40%-ной глюкозы. Если с момента развития гипогликемической комы прошло не более 1 часа и не развился отек головного мозга, то обычно после введения 40—60 мл глюкозы наступает улучшение состояния больного вплоть до восстановления сознания. В казуистическом случае, если кома носит гипергликемический характер, введение такого количества глюкозы пациенту не навредит.

Диагноз гипогликемической комы окончательно может быть подтвержден исследованием глюкозы крови, когда обнаруживается низкий уровень гликемии, поэтому каждой стоматологической клинике полезно приобрести простой в использовании и недорогой бытовой глюкометр.

Неотложная помощь при гипогликемической коме

В начальной стадии гипогликемия может купироваться приемом внутрь легкоусвояемых углеводов: это сок, сладкий чай, варенье, сахар, конфеты — у больных сохраняется глотательный рефлекс. На стадии психических нарушений или при развитии глубокой комы неотложная помощь оказывается путем струйного вливания в вену 40—60 мл 40%-ного раствора глюкозы [5].

Одновременно с этими мероприятиями следует вызвать бригаду скорой помощи. В случае остановки кровообращения врач и средний медперсонал обязаны принять меры по поддержанию витальных функций организма по системе Basic Cardiac Life Support, а при наличии соответствующего оборудования Advanced Cardiac Life Support до прибытия бригады [3].

Обострение гипертонической болезни

Подъем артериального давления выше 140/90 миллиметров ртутного столба на 40-50 миллиметров у страдающего гипертонической болезнью пациента, сопровождаемый ухудшением самочувствия, называется гипертоническим кризом.

Частым явлением на стоматологическом приеме является артериальная гипертензия, которую следует отличать от гипертонических кризов. Автор статьи являлся неоднократным свидетелем значительного повышения артериального давления, вызванного страхом лечения, у пациентов любого возраста, включая подростковый.

Для дифференциальной диагностики этих состояний следует иметь в виду, что для гипертонического криза — обострения гипертонической болезни — характерно, в первую очередь, наличие этой болезни в анамнезе. Кроме того, гипертонический криз сопровождается ухудшением состояния пациента. Возможны головная боль в затылочной области, тошнота, рвота, онемение губ, лба, гиперемия лица, мелькание мушек перед глазами, спутанное сознание.

Опасность гипертонических кризов заключается в возможном остром повреждении органов-мишеней. Регионарные расстройства кровообращения определяются в виде острой гипертонической энцефалопатии, инсульта, острой коронарной недостаточности и острой сердечной недостаточности. Повреждение органов-мишеней может происходить как на высоте криза, так и при быстром снижении артериального давления, особенно у лиц пожилого возраста [5].

Не следует лечить такое состояние в стоматологическом кабинете, необходимо передать пациента вызванной бригаде скорой помощи, в ожидании которой нужно дать пациенту гипотензивные средства, например коринфар, каждые 15 минут под язык (до 3 таблеток), плавно снижающие артериальное давление или не дающие ему увеличиваться.

Для профилактики гипертонических кризов на приеме не следует отменять хроническую гипотензивную терапию у страдающих гипертонической болезнью. Только по строгим показаниям следует применять анестетики и ретракционные нити с добавлением адреналина, после укола перед введением анестетика всегда потягивать на себя поршень шприца, контролируя местонахождение среза иглы. При поступлении крови в карпулу обязательно изменить положение иглы, чтобы избежать внутривенного введения анестетика с адреналином.

Эпилептический приступ

Как и в случае гипертонической болезни, пациент имеет анамнез заболевания, поэтому дифференциальная диагностика судорожного припадка с судорогами, возникающими при коллапсе, не вызывает затруднения. От эпилептических следует отличать гипо- и аноксические, гипогликемические, токсические, метаболические, гипнические (возникающие при засыпании или во время сна, при этом возникают подергивания во всем теле или в его части), психогенные и, наконец, неклассифицируемые припадки.

Припадок характеризуется преходящими нарушениями любых функций мозга — чувствительных, двигательных, вегетативных, висцеральных, психических.

Не только среди населения, но и среди врачей существует мнение, что эпилептический припадок — это судорожный приступ. В действительности не все судорожные приступы — эпилептические, а среди эпилептических припадков, в особенности у детей, многие, если не большинство, бессудорожные.

Эпилептический припадок возникает у предрасположенных к этому лиц в результате чрезмерных нейронных разрядов нервных клеток в эпилептическом очаге. Припадок, как правило, развивается при распространении разряда из очага на часть мозга (парциальный припадок) либо на весь мозг (генерализованный припадок).

Неразвернутый судорожный припадок проявляется либо только тоническими, либо только клоническими судорогами. Послеприпадочный период обычно не сопровождается комой, может отмечаться возбуждение больного или он сразу приходит в сознание. Детские судорожные припадки могут сопровождаться рвотой.

Гипогликемическое состояние проявляется у пациентов при снижении уровня гликемии ниже 3 ммоль/л. В начальной стадии оно купируется приемом внутрь легкоусвояемых углеводов

К генерализованным припадкам, сопровождающимся двигательными феноменами, вовлекающими обе стороны тела одновременно, также относятся массивные генерализованные миоклонии — молниеносные синхронные симметричные миоклонические подергивания, проявляющиеся вздрагиваниями и обычно повторяющиеся друг за другом в виде серий.

Второй тип генерализованных эпилептических припадков — бессудорожные, называемые, соответственно, малыми (petit mal). Правильное название — абсанс (absents — отсутствие), поскольку малыми припадками обычно называют также парциальные бессудорожные припадки, внешне похожие на абсансы (псевдоабсансы). При абсансе больной напоминает статую с пустым взглядом, действие и движение прерывается, сознание полностью отсутствует. Наблюдается умеренное расширение зрачков, побледнение или покраснение кожных покровов лица. Абсанс обычно проходит незаметно, так как длится секунды. Сам больной приступа не осознает, далее может о нем не знать. Указанная картина характерна для простого абсанса.

При сложном абсансе присоединяются кратковременные элементарные автоматизмы — закатывание глаз, перебирание руками и т. д. (абсанс автоматизмов), миоклонические подергивания век, плечевого пояса (миоклонический абсанс) либо падение (атонический абсанс). Приступам способствует снижение уровня бодрствования, поэтому они возникают утром после сна (более часто), после еды или вечером перед сном [5].

Помощь пациенту сводится к следующему: ослабить галстук или другой предмет, облегающий шею, подложить под голову что-нибудь мягкое и плоское, освободить рот от посторонних предметов (инструментов и материалов), уложить пациента по возможности на бок во избежание аспирации.

Скорую помощь следует вызвать, если:

  • приступ длится дольше пяти минут,
  • новый приступ начинается вскоре после первого, т. е. возникает угроза развития эпилептического статуса,
  • после приступа сознание не восстанавливается,
  • человек получил повреждения,
  • приступ происходит у беременной.
Аспирация инородного тела

Симптомы аспирации инородного тела с самого начала бурные: появляется приступ рефлекторного кашля, который в зависимости от характера и размера инородного тела сопровождается затруднениями дыхания разной степени вплоть до асфиксии, нарушениями фонации, рвотой, возбуждением. Развивается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, переходящая с течением времени в цианоз. Продолжающаяся асфиксия вызывает потерю сознания и летальный исход. Скорость развития клиники лавинообразная, вызов бригады скорой помощи обязателен, но до ее прибытия необходимо провести мероприятия по поддержанию проходимости дыхательных путей.

Нужно также принимать во внимание, что раздражение голосовых связок инородным телом может привести к ларингоспазму.

Сначала необходимо осмотреть доступную часть полости рта и глотки, удалить оттуда все посторонние предметы, инструменты, материалы, собрать отсосом жидкости (слюну, кровь и т. п.). После этого нужно попытаться провести непрямую ларингоскопию: нагреть до температуры тела смотровое зеркало, расположив его отражающей поверхностью к себе на задней стенке глотки, потянуть на себя язык пациента и рассмотреть состояние голосовых связок. Если они непроизвольно сомкнуты, следует потянуть на себя и вверх нижнюю челюсть пациента, чтобы немного приоткрыть связки. В случае обнаружения постороннего предмета или жидкости попытаться удалить их с помощью отсоса.

Не все судорожные приступы — эпилептические, а среди эпилептических припадков, в особенности у детей, многие, если не большинство, бессудорожные

Если нет ларингоспазма и инородный предмет не определяется, следует применить прием Хаймлика (Гарри Хаймлик — американский врач и ученый): встав позади пациента и обхватив его руками горизонтально на уровне нижних ребер, сцепить руки в замок и резко сжать пациента, одновременно ударив его о свою грудную клетку. Прием позволяет создать необходимый воздушный поток для удаления практически любого инородного тела из дыхательных путей.

При невозможности удалить инородное тело указанными выше методами нужно попытаться протолкнуть его глубже из трахеи в один из бронхов. Даже если один бронх будет обтюрирован и, соответственно, одно легкое выключено, второе обеспечит необходимую вентиляцию на период до извлечения инородного тела.

Если не удалось и это и клиника удушья продолжает нарастать, следует неотложно выполнить коникотомию: проткнуть иглой или рассечь поперек щитовидно-перстневидную связку и вставить туда любую трубку, которая обеспечит достаточный воздушный поток, например иглу с большим просветом типа Дюфо, наконечник слюноотсоса, пылесоса и т. п. По возможности трубку надежно зафиксировать — подшить, приклеить пластырем и т. п.

В случае остановки сердечной деятельности врач и средний медперсонал обязаны принять меры по поддержанию витальных функций организма по системе Basic Cardiac Life Support, а при наличии соответствующего оборудования Advanced Cardiac Life Support до прибытия бригады скорой помощи [3].

Астматический приступ

Удушье на фоне бронхиальной астмы развивается крайне редко в связи с успехами симптоматического лечения этого заболевания, пациенты носят с собой индивидуальные ингаляторы, тем не менее врач всегда должен быть готов к развитию такого осложнения и знать, что следует предпринять в случае его развития для купирования.

Кроме наличия в анамнезе бронхиальной астмы, признаками астматического приступа удушья являются появление сухого, а потом с незначительным количеством стекловидной мокроты кашля, свистящего дыхания, значительного удлинения выдоха по отношению к вдоху. В развитии приступа пациент принимает вынужденное «астматическое» положение: сидит, опираясь на руки, вовлекая, таким образом, в акт дыхания дополнительные мышцы. Из-за недостаточной сатурации крови кислородом появляется цианоз, возможно развитие загрудинных болей. Если приступ не купируется применением индивидуального ингалятора, пациенту следует внутривенно ввести 10—20 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина, 90—150 мг преднизолона в растворе или аналогичную дозу других кортикостероидов, дать, при наличии, ингаляцию увлажненного кислорода. Последним этапом догоспитального лечения астматического приступа удушья следует считать внутривенное введение раствора адреналина 1 мг на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия.

В случае если для лечения астматического удушья потребовались дополнительные мероприятия, кроме использования личного ингалятора, лечение у стоматолога следует отложить и госпитализировать пациента в профильное отделение стационара.

На этом обзор наиболее частых соматических проблем стоматологических пациентов позвольте прервать. Освещение диагностики и лечения такого грозного осложнения, как лекарственная непереносимость, требует отдельной статьи.

Список литературы находится в редакции

Неотложные_состояние_в_практике_врача-стоматолога

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Кафедра терапевтической стоматологии Кафедра анестезиологии и реаниматологии

Неотложные состояния в практике врача-стоматолога

Учебное пособие

Иркутск – 2009

Данное учебное пособие предназначено для самостоятельной аудиторной подготовки студентов стоматологического факультета по теме «Неотложные состояния в практике врача стоматолога»

Печатается по решению ЦКМС Иркутского государственного медицинского университета (прот. №4 от 15.10. 2009 г.)

Составители:

 

заведующий кафедрой терапевтической

 

стоматологии ИГМУ, заслуженный врач РФ,

Молоков В.Д.

д.м.н., профессор

ассистент кафедры терапевтической

Галченко В.М.

стоматологии ИГМУ, к.м.н

заведующий кафедрой анестезиологии и

Голуб И.Е.

реаниматологии ИГМУ, д.м.н. профессор

доцент кафедры анестезиологии и

Сорокина Л.В.

реаниматологии ИГМУ, к.м.н.

врач – стоматолог

Куликова М.Н.

Рецензенты:

 

Профессор кафедры общей хирургии,

 

заслуженный врач РФ,

Брегель А. И.

доктор медицинских наук

Заведующий кафедрой хирургической

 

стоматологии ИГМУ, заслуженный врач РФ,

Карнаухов А.Т.

д.м.н., профессор

© Молоков В.Д., Галченко В.М., Голуб И.Е., Сорокина Л.В., Куликова М.Н. 2009

© Иркутский государственный медицинский университет, 2009

3

Содержание

Введение

I.Причины возникновения неотложных состояний

1.Эмоционально-болевой синдром.

2.Непереносимость составляющих анестезирующих растворов.

3.Наличие сопутствующих заболеваний.

II. Виды неотложных состояний, патогенез, клиника, первая помощь и профилактика

1.Обморок.

2.Коллапс.

3.Аллергические реакции

4.Анафилактический шок.

5.Гипертонический криз.

6.Ишемия миокарда.

7.Аритмия.

8.Астматический статус.

9.Судорожные состояния.

10. Гипогликемическая кома. Кетоацидотическая кома.

11.Острая дыхательная недостаточность.

III. Сердечно-легочная реанимация при остановке дыхания и кровообращения.

IV. Список лекарственных препаратов, необходимых для оказания экстренной помощи в стоматологическом кабинете.

V. Ситуационные задачи.

VI. Рекомендуемая литература.

4

Да, человек смертен, ноэто былобыещё полбеды.

Плохо то, что ониногда внезапно смертен, вотв чёмфокус!

М. Булгаков, «Мастер и Маргарита»

Введение

В современной стоматологической практике возникновение неотложных состояний достаточно распространённое прогнозируемое явление. Связано это с различными специфическими факторами амбулаторного стоматологического приёма.

Во-первых, это массовый вид амбулаторной медицинской помощи, находящийся по обращаемости на втором месте после общетерапевтического, и, зачастую, времени для всестороннего обследования больного не всегда хватает.

Во-вторых, высок процент пациентов с наличием сопутствующей соматической патологии.

В-третьих, стоматологическое вмешательство у многих больных проводится при значительном психо-эмоциональном напряжении, связанном с длительно продолжающимся болевым синдромом, который обусловливает снижение порога восприятия раздражений и повышает стресс-реакции организма до патологического уровня.

В-четвертых, значительная часть сегодняшних пациентов имеет отрицательные эмоциональные воспоминания о посещении стоматологического кабинета в прошлом.

Помимо всего прочего, не следует забывать и о возможности токсического действия анестезирующих препаратов, способных вызывать тяжёлые осложнения, опасные для жизни пациента. Каждый врачстоматолог должен уметь распознать наиболее часто встречающиеся неотложные состояния и уметь оказать первую помощь. Однако, в ряде случаев стоматолог оказывается не в состоянии помочь пациенту. Это связано с отсутствием теоретической и моральной подготовки специалиста к возникновению экстренной ситуации. Зачастую врач-стоматолог, единожды столкнувшийся с этой проблемой и испытавший чувства паники

инеспособности контролировать ситуацию, отказывается от проведения анестезии, передоверяя её другому лицу, или меняет специализацию.

Всего этого можно избежать, досконально изучив наиболее распространённые неотложные состояния, их клинику, диагностику и проведение первой медицинской помощи. Лишь когда врач поэтапно знает каждый свой шаг при возникновении того или иного осложнения, только тогда он может спокойно и уверенно вести приём пациентов. Для определения того или иного неотложного состояния и усвоения пошаговой методики оказания помощи и создано это руководство в помощь студентам

имолодым врачам.

5

I. Причины возникновения неотложных состояний

Эмоционально-болевой синдром

Стоматологическое вмешательство – эмоционально травматическое мероприятие для большинства пациентов. Причины подобных реакций разнообразны:

-ранее проведённые болезненные манипуляции,

-страх перед медицинским вмешательством,

-особенности темперамента пациентов,

-пациенты с лабильной психикой и психо-соматическим статусом,

-страх перед возможной болезненностью стоматологических манипуляций.

Профилактика возникновения осложнений вследствие осложнённого психоэмоционального состояния пациентов 1. Сбор анамнеза и подготовка больного к предстоящему лечению

а) изучение стоматологической амбулаторной карточки (возраст, паспортные данные, ранее проведённые манипуляции, возможные осложнения).

б) непосредственное знакомство с пациентом. Важное значение имеет внешний вид пациента (наличие поверхностного дыхания, одышки, нездорового цвета лица, значительное беспокойство, гиперемия кожных покровов и т.д.), согласно которому ещё до беседы складывается общее впечатление о состоянии пациента.

в) тщательный сбор анамнеза. Задаётся ряд стандартных вопросов:

-Что Вас беспокоит?

-Как Вы себя на данный момент чувствуете?

-Какие сопутствующие заболевания Вы имеете?

-Какие манипуляции ранее проводились?

-Проводилось ли ранее местное обезболивание, какими препаратами, были ли осложнения?

-Наблюдались ли случаи лекарственной аллергии?

Ответ на основные и ряд дополнительных вопросов позволяет сделать вывод о состоянии здоровья пациента и возможности проведения того или иного лечения.

По соматическому состоянию всех пациентов условно можно разделить на 2 основные группы:

1)практически здоровый пациент,

2)пациенты группы риска:

а) «измождённый пациент» — относится к практически здоровым людям, которые в связи с патологией (острая боль при пульпите, интоксикация при воспалительном процессе) плохо себя чувствуют,

6

недостаточно отдыхали или не могли нормально питаться, что ослабило защитные силы организма

б) пациенты, имеющие сопутствующие заболевания в стадии ремиссии

в) пациенты с непереносимостью лекарственных препаратов, тяжёлыми заболеваниями (постинфарктное состояние в течение 6 мес., постинсультное состояние, системные заболевания крови, соматические заболевания в стадии декомпенсации и т.д.)

Лечение пациентов последней подгруппы проводится только после консультации с лечащим врачом; обезболивание проводится в присутствии врача анестезиолога-реаниматолога.

2. Адекватное обезболивание Большинство пациентов, обращающихся за стоматологической

помощью, более всего страшатся возможного возникновения боли при лечении. Если вмешательство полностью безболезненное, пациент будет терпеливо и спокойно переносить приём, следовательно, возможно проведение всех манипуляций качественно и в полном объёме.

Для адекватного обезболивания необходим правильный выбор анестетика и анестезирующей дозы. Все анестетики по силе действия делятся на слабые (новокаин), средней силы действия (мепивакаин, лидокаин) и сильные (бупивакаин, артикаин). Необходимо помнить, что применение слабого анестетика для значительно болезненной манипуляции (например, депульпирование зуба) не принесёт ожидаемого обезболивающего действия. В подобных случаях необходимо использовать более сильные анестетики и добиваться высокой степени эффективности обезболивания.

Клиническая эффективность обезболивания оценивается по пятибалльной шкале:

1 – отсутствие анестезии – 0, 2 – слабая анестезия – обезболивание на 20-30%,

3 – средняя анестезия – обезболивание на 30 – 70%, 4 – незначительная болезненность при вмешательстве — обезболивание на 70– 95%,

5 – абсолютно безболезненное вмешательство – 100% обезболивание.

1.Отсутствие анестезии – отмечается при неправильной технике проведения анестезии.

2.Слабая анестезия – применён слабый анестетик при значительных воспалительных явлениях либо неправильная техника проведения анестезии, невозможно проведение депульпирования и лечение глубокого кариеса; возможно снятие зубных отложений.

3.Средняя анестезия – возможно проведение кратковременных вмешательств (лечение среднего кариеса), однако не все пациенты могут

7

выдержать лечение при таком обезболивании. При данном типе анестезии нежелательно проводить значительно болезненные манипуляции (депульпирование зуба, лечение глубокого кариеса).

4.При этом типе анестезии проводится большинство стоматологических манипуляций.

5.При полном обезболивании наблюдается абсолютная безболезненность вмешательства.

Необходимо отметить, что наиболее оптимальным является лечение при достижении эффективности обезболивания в 4-5 баллов.

Обезболивание пациентов группы риска.

При проведении обезболивания пациентам этой группы необходимо решить 2 задачи: добиться эффективного обезболивания и избежать осложнений.

Часто общие осложнения возникают при передозировке адреналина при использовании анестетика с вазоконстриктором. Пациентам из группы риска с тяжёлыми соматическими заболеваниями необходимо проводить обезболивание анестетиком без вазоконстриктора (например, Septanest 4% SVC). В таких случаях также возможно применять 3% раствор мепивакаина. Особенностью данного препарата является сосудосуживающее действие, то есть он имеет качество вазоконстриктора и может применяться без адреналина. Помимо этого, анестезирующие препараты с адреналином содержат консерванты (сульфиты и парабены), которые могут спровоцировать приступ бронхиальной астмы. При наличии данной патологии также рекомендуется использовать 3% раствор мепивакаина (Scandonest SVC) – анестетик средней силы действия, обеспечивает анестезию при пульпите в течение 20 – 40 мин. Разовая доза препарата составляет 1 – 1,5 карпулы.

3. Премедикация При подготовке пациента к вмешательству в ряде случаев необходимо

проводить премедикацию. Показания к премедикации:

1)пациенты с психо-эмоциональным возбуждением,

2)пациенты со значительным колебанием АД наряду с препаратами, нормализующими работу сердечно-сосудистой системы (после консультации с терапевтом-кардиологом),

3)при длительных и травматических вмешательствах.

При лёгких формах психо-эмоционального возбуждения назначают таблетированные препараты валерианы. Для снятия чувства страха часто применяют ненаркотические анальгетики, лёгкие транквилизаторы (триоксазин, диазепам (седуксен), М-холиномиметики (метацин).

8

Примерная схема премедикации на амбулаторном стоматологическом приеме:

1.Кетанов – 0,01 – 0,02 (1-2таб)

2.Димедрол – 0,05 (1 таб)

3.Метацин – 0,004 (2 таб)

4.Мексидол – 0,25 (2 таб)

Премедикация проводится за 30-40 мин до предстоящего стоматологического вмешательства

Непереносимость составляющих анестезирующих растворов

Идиосинкразия – повышенная чувствительность к медицинскому препарату. Она отмечается к разным составным частям обезболивающего раствора: вазоконстриктору (адреналину), собственно анестетику (новокаин, лидокаин), парабенам и др.

Реакция по типу идиосинкразии не связана с дозой препарата. Иногда даже при введении сравнительно небольших доз появляются общетоксические симптомы: бледность кожи лица, чувство жара и зуд кожных покровов, появление участков гиперемии на коже, ослабление пульса, тахикардия, переходящие в коллапс.

Лечение:

-остановить введение препарата,

-придать пациенту горизонтальное положение,

-ввести внутривенно или внутримышечно 1-2 мл 1% раствора димедрола,

-при необходимости кортикостероиды (1мл преднизолона в/м).

Профилактика.

Проведение пробы на индивидуальную непереносимость препарата по Ю.Г. Кононенко: под слизистую оболочку вводят 0,2 – 0,3 мл раствора анестетика. При повышенной чувствительности ~ через 1 минуту появляется слабость, головокружение, бледность кожи лица, чувство страха. В подобных случаях производится консультация анестезиолога и индивидуальный подбор анестетика.

Наличие сопутствующей патологии

Осложняет проведение большинства стоматологических манипуляций. Требуется тщательный сбор анамнеза. Особенно следует обратить внимание на наличие тяжёлых соматических заболеваний, сердечно-сосудистых заболеваний в стадии декомпенсации (нестабильная стенокардия, инсульт, инфаркт в анамнезе, аритмии, гипертоническая болезнь), сахарный диабет, бронхиальная астма, почечная недостаточность, глаукома.

9

Лечение пациентов из данной категории должно осуществляться только! после консультации с лечащим врачом, в ряде случаев в условиях стационара.

Требуется выборочное использование тех или иных медикаментозных препаратов, в особенности местных анестетиков. Применение адреналина может спровоцировать острую декомпенсацию сердечной деятельности, гипертонический криз, острый приступ глаукомы.

При наличии сопутствующего заболевания в стадии ремиссии рекомендуется принять в день обращения к стоматологу курсовые препараты, назначенные терапевтом. Возможно использование успокаивающих средств.

II. Виды неотложных состояний, патогенез, клиника,

первая помощь, профилактика

Обморок

Обморок – это приступ кратковременной потери сознания, обусловленный преходящей ишемией головного мозга, связанный с ослаблением сердечной деятельности и острым нарушением регуляции сосудистого тонуса.

Виды обморочных состояний:

1.Мозговой – развивается вследствие изменения тонуса артерий головного мозга (при артериальной гипертензии, энцефалопатии, эпилепсии, после инсульта).

2.Сердечный – возникает при патологии сердца и сосудов (аортальный и митральный стеноз, коарктация аорты и т.д.)

3.Рефлекторный – развивается под действием боли, психоэмоционального напряжения.

4.Истерический – возникает в присутствии зрителей, носит демонстративный характер.

Клиника обморока

1.Предобморочное состояние – дискомфорт, ощущение дурноты, головокружение, шум в ушах, нехватка воздуха, появление холодного пота. Продолжительность от 2 до 5 мин.

2.Нарушение сознания (собственно обморок) – потеря сознания, сопровождающаяся бледностью, снижением мышечного тонуса, расширением зрачков. Дыхание поверхностное, брадипноэ. Пульс лабильный, чаще брадикардия до 40-50 в минуту. Артериальное давление снижено до 50-60 мм.рт.ст. Могут быть судороги.

3.Постобморочный период – восстанавливается сознание, пульс частый, сохраняется бледность, учащенное дыхание и низкое артериальное давление.

Неотложная помощь.

10

Общие стоматологические неотложные ситуации и первая помощь

3 минуты чтения

Общие стоматологические неотложные ситуации и первая помощь

от Triangle Dentistry | 24 октября 2017 г.

Общая стоматология, индивидуальная стоматологическая помощь

Неотложная стоматологическая помощь довольно распространена среди детей и взрослых. Они могут включать; кровотечение изо рта из-за травмы или удара по лицу, треснутые и сломанные зубы, оральные инфекции и сильная боль. Всякий раз, когда вы сталкиваетесь с неотложной стоматологической ситуацией, чрезвычайно важно немедленно обратиться к стоматологу или медицинскому работнику, чтобы предотвратить дальнейшие травмы и восстановить здоровье полости рта.

Типы неотложной стоматологической помощи

  • Абсцессы/инфекции – Абсцессы и инфекции обычно возникают в результате плохой гигиены полости рта и заболеваний десен. Вы также можете подвергаться повышенному риску, если у вас есть хроническое заболевание, такое как диабет. Оральные инфекции могут распространяться по всему телу, если их своевременно не лечить.
  • Кровотечение изо рта/Ротовая травма – Удар в рот или падение на лицо могут привести к травмам рта и десен. Если вы заметили кровотечение из раны во рту, важно оказать первую помощь и немедленно обратиться к стоматологу.
  • Треснувший или сломанный зуб (зубы) – Сломанный зуб (зубы) может возникнуть в результате откусывания твердой пищи или конфет или ударов по рту. Если у вас треснул зуб, важно найти осколки и посетить стоматолога, чтобы восстановить зуб.
  • Чрезвычайно шатающийся зуб – Шатающиеся зубы могут возникать в результате кариеса, заболеваний десен или травм ротовой полости. В некоторых случаях стоматолог может восстановить и стабилизировать зуб, чтобы его не пришлось удалять.
  • Выбитые зубы . Выбитый один или несколько зубов требует неотложной стоматологической помощи. Это часто происходит из-за удара по лицу или удара челюсти о твердый предмет. Если вы сохраните выбитые зубы и быстро доберетесь до стоматолога, возможно, зубы удастся реимплантировать.
  • Сильная зубная боль – Сильная зубная боль может возникать из-за кариеса, потери пломбы или заболеваний и воспалений десен. Вам необходимо как можно скорее обратиться к стоматологу, чтобы определить причину боли.
  • Прикусы языка/рота . Если вы постоянно прикусываете язык или рот, у вас могут возникнуть проблемы с прикусом, которые можно решить, обратившись за неотложной стоматологической помощью для выравнивания зубов. Если вы заметили, что раны не заживают или они очень болезненны, вам может потребоваться неотложная стоматологическая помощь.

Первая помощь при неотложной стоматологической помощи

Первая помощь при неотложной стоматологической помощи часто включает в себя уменьшение боли и отека, а также поиск сколов или выбитых зубов, чтобы их можно было вставить обратно в рот. Многие стоматологи также рекомендуют создать стоматологическую аптечку, похожую на обычные аптечки, которые вы можете держать дома и в машине.

Холодные компрессы и обезболивающие

При травмах рта, отеках и зубной боли может помочь прикладывание к лицу прохладной влажной тряпки или пакета со льдом. Кроме того, вы можете принять обезболивающее, например, тайленол, или использовать пероральный анестетик, чтобы уменьшить боль во время поездки в кабинет неотложной помощи стоматолога.

Найдите выбитый зуб/обломки, если возможно

Попытайтесь найти осколки или выбитый зуб и сохранить их для повторной имплантации или прикрепления. В случае полностью выбитых зубов крайне важно НЕ касаться корня. Если возможно, вы должны очистить зуб и поместить его обратно в лунку. Прикусывание чистого стерильного кусочка марли может помочь удержать зуб на месте. Кроме того, если в вашей стоматологической аптечке есть система Save-a-Tooth или что-то подобное, вы можете поместить зуб в этот контейнер, чтобы сохранить его до тех пор, пока вы не доберетесь до стоматолога.

Полоскание рта

При травмах полости рта, оральных инфекциях, абсцессах и зубной боли можно полоскать рот теплой соленой водой, что облегчает боль и помогает вывести любую инфекцию. Тем не менее, вам все равно нужно записаться на экстренный визит к стоматологу.

Стоматология Triangle Dentistry, расположенная в Роли, Северная Каролина, предоставляет ультрасовременное учреждение, которое предлагает исключительные общие стоматологические и специализированные услуги, руководствуясь сочувствием к потребностям и желаниям пациента. Услуги варьируются от зубных коронок и имплантатов до виниров и процедур отбеливания. Для получения дополнительной информации, вопросов или записи на прием обращайтесь в офис по телефону (919) 747-3592.

10 Общие стоматологические неотложные состояния и первая помощь

В

Стоматология

26 марта 2018 г.

Нет ничего хуже, чем осознать, что у тебя во рту что-то не так. Это отчасти потому, что очень трудно проверить это самостоятельно. Непрофессионалу часто трудно понять, связана ли проблема с неотложной стоматологической помощью или с чем-то, о чем вы можете позаботиться самостоятельно. Часто вы можете помочь облегчить свои симптомы с помощью некоторых домашних средств первой помощи. В других случаях вам следует немедленно позвонить своему стоматологу.

Чтобы помочь вам определить, какие действия вам следует предпринять, вот 10 наиболее распространенных случаев неотложной стоматологической помощи:

1. Вы упали и повредили рот

Если вам больше 10 лет и у вас есть все взрослые зубы, вам следует никогда не сталкивайтесь с шатающимися зубами. Если вы упали или попали в аварию, ваш зуб или несколько зубов могут расшататься. В этом случае, когда вы получили травму, вам следует немедленно обратиться к стоматологу. На самом деле, вам следует обратиться в отделение неотложной помощи, если вы упали. По пути в отделение неотложной помощи свяжитесь со своим стоматологом и объясните, что произошло. Спросите, могут ли они встретиться с вами в отделении неотложной помощи. Попросите своего стоматолога проверить и убедиться, что ваша челюсть не сломана. Это может быть пропущено в ER.

2. Выбитый зуб

Если вам выбили зуб, НЕ прикасайтесь к его корням. Вместо этого поднимите зуб с другой стороны (той, которую вы жуете) и сделайте это очень осторожно. Если это вообще возможно, попытайтесь вернуть зуб в лунку. Важно убедиться, что вы правильно расположили зуб в лунке. Вы же не хотите класть его в рот задом наперёд. Если вы не можете поместить его обратно в гнездо, это нормально. Положите зуб в стакан с молоком и возьмите его с собой. Если молока нет, аккуратно поместите зуб в рот между зубами и деснами. Ваш зуб должен оставаться влажным. Важно немедленно позвонить своему стоматологу. Выбитый зуб должен быть возвращен в рот в течение 30 минут.

3. Боль

Обычные стоматологические неотложные состояния вызывают некоторую степень боли или дискомфорта. Степень боли и дискомфорта определяет разницу в том, как вы должны с этим справиться. Если вы испытываете боль при накусывании, это может означать трещину в зубе или результат того, что вы скрипите зубами. Однако это также может быть признаком того, что у вас абсцесс. Если боль минимальна, примите немного тайленола, чтобы уменьшить отек. Вы также можете приложить пакет со льдом к чувствительной области. Вам следует обратиться к стоматологу в течение недели, чтобы все проверить. Если вы подозреваете, что зуб треснул, не жуйте и не кусайте его, пока не обратитесь к стоматологу. Если вы испытываете сильную боль, немедленно позвоните своему стоматологу или обратитесь в отделение неотложной помощи.

4. Инфекции

Инфекции не исчезнут сами по себе. Это признак того, что с вашим телом что-то серьезно не так. Если вы думаете, что у вас зубная инфекция, немедленно позвоните своему стоматологу. Вы также можете принять некоторые лекарства, отпускаемые без рецепта, такие как тайленол, чтобы облегчить боль.

5. Чувствительность зубов

Некоторые люди чувствительны к экстремальным температурам. Они откусывают рожок от мороженого и внезапно испытывают экстремальные ощущения. То же самое верно, когда они принимают горячие напитки или определенные продукты. Хотя повышенная чувствительность зубов не является критической ситуацией, ее следует обследовать как можно скорее, чтобы убедиться, что нет ничего более серьезного. А пока вы можете купить безрецептурную зубную пасту, которая помогает снизить чувствительность.

6. Язвы во рту

Существует множество распространенных стоматологических неотложных состояний, которые считаются язвами во рту. Они могут варьироваться от афтозного стоматита до пищевых заболеваний, болезней рук и рта. Однако язва во рту также может быть признаком заболевания десен. Хотя язвы во рту не опасны для жизни, они могут быть болезненными. Если вы испытываете боль из-за язвы во рту, попробуйте принять Тайленол. Также можно полоскать рот перекисью водорода. Это натуральная жидкость для полоскания рта, которая убьет любые микробы. Однако не глотайте ничего из этого. Есть несколько безрецептурных обезболивающих, которые вы можете найти в местной аптеке. Свяжитесь со своим стоматологом и запишитесь на прием, если заметите, что язва не заживает должным образом или если она прогрессирует.

7. Абсцессы десен

Несмотря на то, что абсцессы десен являются распространенным видом неотложной стоматологической помощи, на первый взгляд они на самом деле не так выглядят. На самом деле абсцесс десны выглядит как прыщ. Он может быть желтым, красным, прозрачным или беловатым, и вы найдете его на десне. Абсцесс обычно означает, что ваш зуб или десна инфицированы, что приводит к корневому каналу или удалению. Важно немедленно позвонить своему стоматологу. НЕ вскрывайте абсцесс. Это не прыщ. Вы должны продолжать чистить щеткой и пользоваться зубной нитью до тех пор, пока не сможете посетить стоматолога.

8. Сломанные зубы

Сломанный зуб раздражает, но обычно не опасен для жизни. Впрочем, все зависит от того, как у вас сломался зуб и насколько обломился. Если это всего лишь небольшой скол, то особо беспокоиться не о чем. Запишитесь на прием к стоматологу при первой же возможности. Если это большой перерыв и особенно если вы чувствуете боль, немедленно обратитесь к стоматологу.

9. Кровотечение

К кровотечению в ротовой полости нельзя относиться легкомысленно. Если вы видите кровь на зубной нити, это обычно является ранним признаком заболевания десен или гингивита. Хотя это и не чрезвычайная ситуация, ее следует проверить как можно раньше, чтобы предотвратить дальнейшие проблемы. Однако кровь в слюне может указывать на запущенную стадию рака или крайне запущенную стадию заболевания десен. Кровотечение изо рта – это ненормально. Даже если вам удалили зуб, кровотечение, которое не останавливается, — это проблема! Держите голову приподнятой и немедленно обратитесь к стоматологу.

10. Отек

Хотя отек является одним из наиболее распространенных стоматологических заболеваний, он никогда не бывает хорошим признаком. Это может указывать на серьезную стоматологическую инфекцию. Можно с уверенностью сказать, что он не заживет сам по себе. Если вы испытываете отек, не ждите. Немедленно обратитесь к стоматологу. Оставайтесь в вертикальном положении и не ложитесь ровно до посещения стоматолога. Вы также должны пить много жидкости, чтобы избежать обезвоживания.

В отличие от акульих зубов, наши зубы не заменяемы. Крайне важно соблюдать здоровую диету и пить много воды.

Ваш комментарий будет первым

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *