Лечение герпеса на слизистой: Герпетический стоматит в полости рта. Этиология, лечение , профилактика.

Ошибка 404! Страница не найдена!

Сеть медицинских центров

О нас

• СМИ о нас
• Наши звёздные клиенты
• Новости
• Вопрос — Ответ
• Вакансии
• Оборудование
• Галерея
• Руководство клиники

Услуги и цены

Лечение

Диагностика

Реабилитация

Врачи

Адреса

• Клиника на Проспекте Мира — центр компетенций по ортопедии
• Клиника на Пресне — центр лечения опорно-двигательного аппарата
• КДЦ на Пресне — центр компетенций по хирургии глаза

Акции

Онлайн-доктор

• Платная онлайн консультация
• Самодиагностика

8 (495) 255-37-37
Написать в WhatsApp

Обратный звонок
Обр. звонок

Неправильно набран адрес, или такой страницы не существует.

Воспользуйтесь поиском

Или задайте вопрос специалисту

Лицензии клиники

Ошибка 404! Страница не найдена!

Сеть медицинских центров

О нас

• СМИ о нас
• Наши звёздные клиенты
• Новости
• Вопрос — Ответ
• Вакансии
• Оборудование
• Галерея
• Руководство клиники

Услуги и цены

Лечение

Диагностика

Реабилитация

Врачи

Адреса

• Клиника на Проспекте Мира — центр компетенций по ортопедии
• Клиника на Пресне — центр лечения опорно-двигательного аппарата
• КДЦ на Пресне — центр компетенций по хирургии глаза

Акции

Онлайн-доктор

• Платная онлайн консультация
• Самодиагностика

8 (495) 255-37-37
Написать в WhatsApp

Обратный звонок
Обр. звонок

Неправильно набран адрес, или такой страницы не существует.

Воспользуйтесь поиском

Или задайте вопрос специалисту

Лицензии клиники

Обработка слизистых оболочек вируса простого герпеса: взгляд на таргетную иммунопрофилактику и терапию

Особые публикации отмечены как:

▪ представляющие интерес

▪▪ представляющие значительный интерес

1. Lafferty WE. Изменение эпидемиологии ВПГ-1 и ВПГ-2 и значение для серологического тестирования. Герпес. 2002;9(2):51–55. [PubMed] [Google Scholar]

2. Liesegang TJ. Эпидемиология вируса простого герпеса и значение для глаз. Роговица. 2001;20(1):1–13. [PubMed] [Академия Google]

3. Лукер К.Дж., Гарнетт Г.П. Систематический обзор эпидемиологии и взаимодействия вирусов простого герпеса типов 1 и 2. Пол. Трансм. Заразить. 2005;81(2):103–107. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

4. Looker KJ, Garnett GP, Schmid GP. Оценка глобальной распространенности и заболеваемости вирусом простого герпеса типа 2. Бык. Всемирный орган здравоохранения. 2008;86(10):805–812. A. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

5. Xu F, Sternberg MR, Kottiri BJ, et al. Тенденции серопревалентности вируса простого герпеса типа 1 и типа 2 в Соединенных Штатах. ДЖАМА. 2006;296(8):964–973. [PubMed] [Google Scholar]

6. Smith JS, Robinson NJ. Возрастная распространенность инфекции вирусом простого герпеса типов 2 и 1: глобальный обзор. Дж. Заразить. Дис. 2002;186 Приложение. 1:С3–С28. [PubMed] [Google Scholar]

7. Гупта Р., Уоррен Т., Уолд А. Генитальный герпес. Ланцет. 2007;370(9605):2127–2137. [PubMed] [Google Scholar]

8. Labetoulle M, Kucera P, Ugolini G, et al. Нейрональное размножение HSV1 от слизистой оболочки полости рта до глаза. Инвестировать. Офтальмол. Вис. науч. 2000;41(9): 2600–2606. [PubMed] [Google Scholar]

9. Саммерс Б.К., Марголис Т.П., Лейб Д.А. Инфекция роговицы вирусом простого герпеса типа 1 приводит к периокулярному заболеванию путем зостериформного распространения. Дж. Вирол. 2001;75(11):5069–5075. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

10. Rosenthal SL, Zimet GD, Leichliter JS, et al. Психосоциальное влияние серологической диагностики бессимптомной инфекции, вызванной вирусом простого герпеса 2 типа. Секс. Трансм. Заразить. 2006;82(2):154–157. обсуждение 157–158. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

11. Чессон Х.В., Бландфорд Дж.М., Гифт Т.Л., Тао Г., Ирвин К.Л. Оценка прямых медицинских расходов на заболевания, передающиеся половым путем, среди американской молодежи, 2000 г. Перспектива. Секс. Воспр. Здоровье. 2004;36(1):11–19. [PubMed] [Google Scholar]

12. Szucs TD, Berger K, Fisman DN, Harbarth S. Оценочное экономическое бремя генитального герпеса в Соединенных Штатах. Анализ с использованием двух подходов к оценке затрат. Заражение BMC. Дис. 2001; 1:5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

13. Уитли Р.Дж., Ройзман Б. Вирусные инфекции простого герпеса. Ланцет. 2001;357(9267): 1513–1518. [PubMed] [Google Scholar]

14. Corey L, Wald A, Celum CL, Quinn TC. Влияние вируса простого герпеса-2 на приобретение и передачу ВИЧ-1: обзор двух перекрывающихся эпидемий. Дж. Эквайр. Иммунный дефицит. Синдр. 2004;35(5):435–445. [PubMed] [Google Scholar]

15. Stanberry LR. Клинические испытания профилактических и терапевтических вакцин против вируса простого герпеса. Герпес. 2004;11 Приложение. 3:161А–169А. [PubMed] [Google Scholar]

16. Stanberry LR, Spruance SL, Cunningham AL, et al. Гликопротеин-D-адъювантная вакцина для профилактики генитального герпеса. Н. англ. Дж. Мед. 2002;347(21):1652–1661. [PubMed] [Академия Google]

17.
Магарет А.С., Джонстон С., Уолд А. Использование обозначения «шеддер» при обнаружении ДНК вируса простого герпеса на слизистой оболочке с повторным отбором проб. Секс. Трансм. Заразить. 2009;85(4):270–275. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
▪▪ Набор данных полевой корректировки, показывающий частоту бессимптомного выделения и различия в человеческой популяции.

18. Уолд А., Селке С., Уоррен Т. и др. Сравнительная эффективность фамцикловира и валацикловира для подавления рецидивирующего генитального герпеса и выделения вируса. Секс. Трансм. Дис. 2006;33(9): 529–533. [PubMed] [Google Scholar]

19. Stanberry L, Cunningham A, Mertz G, et al. Новые разработки в эпидемиологии, естественном течении и лечении генитального герпеса. Противовирусный рез. 1999;42(1):1–14. [PubMed] [Google Scholar]

20. Corey L, Wald A, Patel R, et al. Валацикловир один раз в день для снижения риска передачи генитального герпеса. Н. англ. Дж. Мед. 2004;350(1):11–20. [PubMed] [Google Scholar]

21. Crespi CM, Cumberland WG, Wald A, Corey L, Blower S. Продольное исследование инфекции вируса простого герпеса типа 2 с использованием вирусного динамического моделирования. Секс. Трансм. Заразить. 2007;83(5):359–364. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

22. Wald A, Carrell D, Remington M, et al. Двухдневный режим ацикловира для лечения рецидивирующей инфекции, вызванной вирусом простого генитального герпеса 2 типа. клин. Заразить. Дис. 2002;34(7):944–948. [PubMed] [Google Scholar]

23. Лейкман А.Д., Нахмиас А.Дж., Уитли Р.Дж. Анализ ДНК из рецидивирующих изолятов вируса простого генитального герпеса методом расщепления эндонуклеазами рестрикции. Секс. Трансм. Дис. 1986;13(2):61–66. [PubMed] [Академия Google]

24.
Акира С., Уэмацу С., Такеучи О. Распознавание патогенов и врожденный иммунитет. Клетка. 2006;124(4):783–801. [PubMed] [Академия Google]
▪ Эффективный обзор врожденных иммунных реакций, вызванных распознаванием патогенов.

25. Фазели А., Брюс С., Анумба Д.О. Характеристика Toll-подобных рецепторов в женских половых путях человека. Гум. Воспр. 2005;20(5):1372–1378. [PubMed] [Google Scholar]

26. Фихорова Р.Н., Кронин А.О., Лиен Э., Андерсон Д.Дж., Ингаллс Р.Р. Ответ на Neisseria gonorrhoeae эпителиальными клетками шейки матки происходит в отсутствие передачи сигнала, опосредованной Toll-подобным рецептором 4. Дж. Иммунол. 2002;168(5):2424–2432. [PubMed] [Google Scholar]

27.
Herbst-Kralovetz MM, Quayle AJ, Ficarra M, et al. Количественная оценка и сравнение экспрессии и чувствительности Toll-подобных рецепторов в первичных и иммортализованных эпителиях нижних отделов половых путей самок человека. Являюсь. Дж. Репрод. Иммунол. 2008;59(3):212–224. [PubMed] [Академия Google]
▪▪ Количественный анализ экспрессии Toll-подобных рецепторов (TLR) в эпителиальных клетках нижних отделов женских половых органов, который установил возможность распознавания специфических агонистов TLR.

28. Pioli PA, Amiel E, Schaefer TM, et al. Дифференциальная экспрессия Toll-подобных рецепторов 2 и 4 в тканях женских половых путей человека. Заразить. Иммун. 2004;72(10):5799–5806. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

29. Pivarcsi A, Nagy I, Koreck A, et al. Микробные соединения индуцируют экспрессию провоспалительных цитокинов, хемокинов и β-дефензина-2 человека в вагинальных эпителиальных клетках. микробы заражают. 2005;7(9–10):1117–1127. [PubMed] [Академия Google]

30. Schaefer TM, Desouza K, Fahey JV, Beagley KW, Wira CR. Экспрессия Toll-подобного рецептора (TLR) и опосредованная TLR продукция цитокинов/хемокинов эпителиальными клетками матки человека. Иммунология. 2004;112(3):428–436. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

31. Diamond G, Beckloff N, Ryan LK. Защитные пептиды хозяина в полости рта и легких: сходства и различия. Дж. Дент. Рез. 2008;87(10):915–927. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

32. Kumar A, Yu FS. Толл-подобные рецепторы и врожденный иммунитет роговицы. Курс. Мол. Мед. 2006;6(3):327–337. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

33. Перлман Э., Джонсон А., Адхикари Г. и др. Толл-подобные рецепторы на поверхности глаза. Окул. Серф. 2008;6(3):108–116. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

34. Morrison LA. Инфекция вируса простого герпеса. Тенденции микробиол. 2004;12(8):353–356. [PubMed] [Google Scholar]

35. Mogensen TH. Распознавание патогенов и воспалительная сигнализация в системе врожденной иммунной защиты. клин. микробиол. 2009;22(2):240–273. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

36. Гилл Н., Дэвис Э.Дж., Ашкар А.А. Роль лигандов/агонистов Toll-подобных рецепторов в защите от генитальной инфекции HSV-2. Являюсь. Дж. Репрод. Иммунол. 2008;59(1):35–43. [PubMed] [Google Scholar]

37. Herbst-Kralovetz M, Pyles R. Толл-подобные рецепторы, врожденный иммунитет и патогенез ВПГ. Герпес. 2006;13(2):37–41. [PubMed] [Google Scholar]

38. Миллер Р.Л., Мэн Т.К., Томай М.А. Противовирусная активность Toll-подобных рецепторов 7 и агонистов 7/8. Перспектива новостей о наркотиках. 2008;21(2):69–87. [PubMed] [Google Scholar]

39.
Миллер Р.Л., Томай М.А., Харрисон С.Дж., Бернштейн Д.И. Иммуномодуляция как стратегия лечения генитального герпеса: обзор доказательств. Междунар. Иммунофармак. 2002;2(4):443–451. [PubMed] [Академия Google]
▪ Обзор первых сообщений об иммуномодуляторах, наносимых на слизистую оболочку для изменения течения болезни, вызванной вирусом простого герпеса (ВПГ)-2.

40. Hemmi H, Kaisho T, Takeuchi O, et al. Небольшие противовирусные соединения активируют иммунные клетки через TLR7 MyD88-зависимый сигнальный путь. Нац. Иммунол. 2002;3(2):196–200. [PubMed] [Google Scholar]

41. Бернштейн Д.И., Харрисон С.Дж., Тепе Э.Р., Шахван А., Миллер Р.Л. Эффект имиквимода в качестве адъюванта для иммунотерапии генитального ВПГ у морских свинок. вакцина. 1995;13(1):72–76. [PubMed] [Google Scholar]

42. Бернштейн Д.И., Спруанс С.Л., Арора С.С., Шредер Дж.Л., Мэн Т.К. Оценка крема имиквимод 5% для изменения естественного течения лабиального герпеса: экспериментальное исследование. клин. Заразить. Дис. 2005;41(6):808–814. [PubMed] [Google Scholar]

43.
Марк К.Е., Кори Л., Мэн Т.К. и др. Резихимод 0,01% гель для местного применения снижает выделение вируса простого герпеса типа 2 из половых органов: рандомизированное контролируемое исследование. Дж. Заразить. Дис. 2007;195 (9): 1324–1331. [PubMed] [Академия Google]
▪▪ Первое рандомизированное исследование агониста TLR показало снижение генитального выделения.

44.
Пайлс Р.Б., Хиггинс Д., Мел С. и др. Использование олигонуклеотидов, содержащих иммуностимулирующие последовательности, в качестве местной терапии инфекции, вызванной вирусом простого генитального герпеса 2 типа. Дж. Вирол. 2002;76(22):11387–11396. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
▪ Первое сообщение о синтетических агонистах TLR на основе CpG для повышения устойчивости к заражению HSV-2 на животной модели.

45. Харанди А.М. Потенциал иммуностимулирующей ДНК CpG для индукции иммунитета против генитального герпеса: возможности и проблемы. Дж. Клин. Вирол. 2004;30(3):207–210. [PubMed] [Google Scholar]

46. Herbst MM, Pyles RB. Иммуностимулирующее лечение CpG при генитальных инфекциях HSV-2. Дж. Антимикроб. Чемотер. 2003;52(6):887–889. [PubMed] [Google Scholar]

47. Sajic D, Ashkar AA, Patrick AJ, et al. Параметры CpG-олигодезоксинуклеотид-индуцированной защиты от интравагинального заражения ВПГ-2. Дж. Мед. Вирол. 2003;71(4):561–568. [PubMed] [Академия Google]

48. Хербст-Краловец М.М., Пайлес Р.Б. Количественная оценка поли(I:C)-опосредованной защиты от инфекции, вызванной вирусом простого генитального герпеса 2 типа. Дж. Вирол. 2006;80(20):9988–9997. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

49. Ashkar AA, Yao XD, Gill N, et al. Агонист Toll-подобного рецептора (TLR)-3, но не TLR4, защищает от инфекции генитального герпеса при отсутствии воспаления, наблюдаемого с ДНК CpG. Дж. Заразить. Дис. 2004; 190(10):1841–1849. [PubMed] [Google Scholar]

50.
Курт-Джонс Э.А., Чан М., Чжоу С. и др. Взаимодействие вируса простого герпеса 1 с Toll-подобным рецептором 2 способствует летальному энцефалиту. проц. Натл акад. науч. США. 2004;101(5):1315–1320. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
▪ Демонстрирует влияние ответов TLR2 на обострение ВПГ-инфекции у экспериментально инфицированных мышей с нокаутом.

51. Гилл Н., Дикон П.М., Лихти Б., Моссман К.Л., Ашкар А.А. Индукция врожденного иммунитета против инфекции, вызванной вирусом простого герпеса типа 2, посредством местной доставки лигандов Toll-подобных рецепторов коррелирует с продукцией β-интерферона. Дж. Вирол. 2006;80(20):9943–9950. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

52. Rose WA, 2nd, McGowin CL, Pyles RB. FSL-1, агонист Toll-подобных рецепторов 2/6 бактериального происхождения, повышает устойчивость к экспериментальной инфекции HSV-2. Вирол. Дж. 2009; 6:195. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

53. Rose WA, 2nd, Tuthill C, Pyles RB. Иммуномодулирующий дипептид, SCV-07, является потенциальным терапевтическим средством против рецидивирующего вируса простого генитального герпеса типа 2 (HSV-2) Int. Дж. Антимикроб. Агенты. 2008;32(3):262–266. [PubMed] [Google Scholar]

54. Nazli A, Yao XD, Smieja M, et al. Дифференциальная индукция врожденных противовирусных ответов лигандами TLR против вируса простого герпеса 2 типа, инфекция в первичном генитальном эпителии женщин. Противовирусный рез. 2009 г.;81(2):103–112. [PubMed] [Google Scholar]

55. Meyer T, Stockfleth E. Клинические исследования агонистов Toll-подобных рецепторов. Мнение эксперта. Инвестировать. Наркотики. 2008;17(7):1051–1065. [PubMed] [Google Scholar]

56. Pepose JS, Keadle TL, Morrison LA. Простой глазной герпес: изменение эпидемиологии, возникающие модели заболеваний и потенциал вакцинопрофилактики и терапии. Являюсь. Дж. Офтальмол. 2006;141(3):547–557. [PubMed] [Google Scholar]

57. Kumar M, Hill JM, Clement C, et al. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование для оценки валацикловира отдельно и с аспирином на бессимптомное выделение ДНК ВПГ-1 в слезах и слюне человека. Инвестировать. Офтальмол. Вис. науч. 2009 г.;50(12):5601–5608. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

58.
Toma HS, Murina AT, Areaux RG, Jr, et al. Латентность глазного ВПГ-1, реактивация и рецидивирующее заболевание. Семин. Офтальмол. 2008;23(4):249–273. [PubMed] [Академия Google]
▪▪ Включает результаты чувствительности глаз к иммуномодуляции на основе CpG.

59. Nesburn AB, Bettahi I, Zhang X, et al. Местная/через слизистую доставку субъединичных вакцин, которые стимулируют иммунную систему слизистой оболочки глаза. Окул. Серф. 2006;4(4):178–187. [PubMed] [Академия Google]

60. Jin X, Qin Q, Chen W, Qu J. Экспрессия Toll-подобных рецепторов в здоровой и инфицированной вирусом простого герпеса роговице. Роговица. 2007;26(7):847–852. [PubMed] [Google Scholar]

61. Van de Perre P, Segondy M, Foulongne V, et al. Вирус простого герпеса и ВИЧ-1: расшифровка вирусной синергии. Ланцет Инфекция. Дис. 2008;8(8):490–497. [PubMed] [Google Scholar]

62. Coleman CM, Wu L. Взаимодействие ВИЧ с моноцитами и дендритными клетками: вирусная латентность и резервуары. Ретровирусология. 2009 г.;6:51. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

63. de Jong MA, de Witte L, Oudhoff MJ, et al. Агонисты TNF-α и TLR повышают восприимчивость к передаче ВИЧ-1 клетками Лангерганса человека ex vivo . Дж. Клин. Инвестировать. 2008;118(10):3440–3452. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

64. Bafica A, Scanga CA, Schito ML, Hieny S, Sher A. Передний край: in vivo индукция интегрированной экспрессии ВИЧ-1 микобактериями критически зависит на Toll-подобный рецептор 2. J. Immunol. 2003;171(3):1123–1127. [PubMed] [Академия Google]

65. Equils O, Schito ML, Karahashi H, et al. Toll-подобный рецептор 2 (TLR2) и передача сигналов TLR9 приводят к активации ВИЧ-длинного терминального повтора транс и репликации ВИЧ в клетках селезенки трансгенных мышей ВИЧ-1: влияние одновременной активации TLR на репликацию ВИЧ. Дж. Иммунол. 2003;170(10):5159–5164. [PubMed] [Google Scholar]

66. Фихорова Р.Н. Руководство испытаниями вагинальных микробицидов с биомаркерами воспаления. Дж. Эквайр. Иммунный дефицит. Синдр. 2004;37 Приложение. 3: С184–С193. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

67.
Розенталь К.Л., Галлихан В.С. Проблемы вакцинации против болезней, передающихся половым путем: индукция и длительное поддержание иммунных реакций слизистых оболочек женских половых путей. Семин. Иммунол. 1997;9(5):303–314. [PubMed] [Академия Google]
▪ Обсуждаются вакцины на основе Т-клеточного эпитопа против генитального и глазного герпеса.

68. Dasgupta G, Chentoufi AA, Nesburn AB, Wechsler SL, BenMohamed L. Новые концепции в разработке вакцин против вируса простого герпеса: заметки с поля боя. Эксперт Rev. Вакцины. 2009 г.;8(8):1023–1035. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Лечение обычных кожных инфекций, вызванных вирусом простого герпеса

ДЭВИД Х. ЭММЕРТ, доктор медицины

Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса, становится все более распространенной в Соединенных Штатах. Новые противовирусные препараты расширили возможности лечения двух наиболее распространенных кожных проявлений — ротогубного и генитального герпеса. Терапия ацикловиром остается эффективным и часто менее дорогим вариантом. Фамцикловир и валацикловир обладают улучшенной биодоступностью при пероральном приеме и удобными схемами дозирования, но они дороже, чем ацикловир. Пациентов с шестью или более рецидивами генитального герпеса в год можно лечить одним из следующих режимов: ацикловир, 400 мг два раза в день; валацикловир по 1 г в день; или фамцикловир, 250 мг два раза в день. Эти режимы эффективны для подавления от 70 до 80 процентов симптоматических рецидивов. Эпизодическое лечение рецидивирующего генитального герпеса имеет сомнительную пользу, но оно может быть полезным у правильно отобранных пациентов. Существует мало данных, свидетельствующих о пользе лечения рецидивирующего оролабиального герпеса, который, как правило, протекает легко и нечасто.

Вирус простого герпеса (ВПГ) поражает более одной трети населения мира ¹ и является причиной широкого спектра заболеваний человека, последствия которых варьируются от дискомфорта до летального исхода. До 1970-х годов, когда ацикловир (зовиракс) был представлен в качестве противовирусного препарата, кожную инфекцию ВПГ лечили с помощью подсушивающих средств и других местных средств. За последние несколько лет появились новые противовирусные препараты с преимуществами приема один раз в день. Фамцикловир (Фамвир) и валацикловир (Валтрекс) являются эффективными и удобными терапевтическими препаратами, но зачастую они дороже ацикловира.

Вирус и патогенез

ВПГ представляет собой двухцепочечный ДНК-вирус, который может попасть в хозяина через поврежденную кожу или неповрежденные слизистые оболочки. ¹ Эпителиальные клетки являются начальной мишенью. После инфицирования эти клетки погибают, выделяя внутрикожно прозрачную жидкость с образованием везикул и сливаясь с другими клетками, образуя гигантские многоядерные клетки.

Ретроградный транспорт через соседнюю нервную ткань к сенсорным ганглиям приводит к пожизненной латентной инфекции. ¹ Реактивация вируса вызывается местными или системными раздражителями, такими как иммунодефицит, травма, лихорадка, менструация, ультрафиолетовое (УФ) излучение и половой акт. ^1–3 Хотя предполагается, что эмоциональный стресс вызывает рецидив ВПГ, недавние исследования не выявили определенной причинной роли. ⁴ После реактивации вирус транспортируется нейроном обратно в эпителий, где происходит дальнейшая репликация, и возникает новая вспышка.

ВПГ существует в виде двух отдельных типов, обозначенных цифрами 1 и 2, которые имеют сродство к различным участкам тела. ² Девяносто процентов инфекций, вызванных ВПГ-2, являются генитальными, а 90 процентов инфекций, вызванных ВПГ-1, — оральными; причина этого разделения неизвестна. ⁵ Кроме того, оральный ВПГ-1 рецидивирует чаще, чем оральный ВПГ-2, а генитальный ВПГ-2 рецидивирует чаще, чем генитальный ВПГ-1.

Диагностика

Диагноз генитальной ВПГ-инфекции может быть поставлен клинически, но лабораторное подтверждение рекомендуется у пациентов с первичной или подозреваемой рецидивирующей инфекцией. Золотым стандартом диагностики является выделение вируса с помощью культуры ткани, ¹ , хотя этот процесс может занять от четырех до пяти дней, а уровень чувствительности составляет всего 70–80 процентов. Несмотря на эти ограничения, вирусная культура по-прежнему является диагностическим тестом выбора для кожных инфекций, вызванных ВПГ.

Препараты Tzanck и тесты для выявления антигенов имеют более низкие показатели чувствительности (от 50 до 70 процентов), чем вирусные культуры. ³ Серологические тесты чрезвычайно чувствительны, но бесполезны при первичной инфекции из-за задержки выработки антител. ² Иммуноферментный анализ с полимеразной цепной реакцией (ПЦР-ИФА) чрезвычайно чувствителен (96 процентов) и специфичен (99 процентов), но дорог. ¹ По этой причине он не используется для диагностики поражений кожи, но является предпочтительным лабораторным тестом для диагностики ВПГ-энцефалита.

Противовирусные препараты

Ацикловир, аналог ациклического гуанозина, связывает вирусную ДНК-полимеразу, действуя как терминатор цепи и прекращая репликацию. Его механизм действия требует раннего введения, потому что репликация может прекратиться уже через 48 часов после рецидива. ³

Биодоступность при приеме внутрь составляет всего 15–30 процентов; концентрации в 10 раз выше могут быть достигнуты при внутривенном введении. ⁶ Период полувыведения ацикловира составляет около 2,5 часов, и у пациентов с почечной недостаточностью необходимо скорректировать дозу. Препарат хорошо проникает в большинство тканей организма, в том числе в головной мозг, и проникает через плаценту.

Ацикловир является безопасным и очень хорошо переносимым препаратом. Данные более чем 35 миллионов пациентов были последовательными и обнадеживающими. ⁶ Некоторые органы власти предложили сделать ацикловир доступным без рецепта. Токсичность наблюдается редко, но у пациентов с обезвоживанием или плохой функцией почек препарат может кристаллизоваться в почечных канальцах, что приводит к обратимому повышению уровня креатинина или, реже, к острому канальцевому некрозу. Побочные эффекты, обычно легкие, включают тошноту, рвоту, сыпь и головную боль. Летаргия, тремор, судороги и делирий редко наблюдались в исследованиях пациентов с почечной недостаточностью. ^2,3

В журнале регистрации беременных задокументировано пренатальное воздействие более чем на 850 женщин (из них 578 воздействий в первом триместре) без каких-либо неблагоприятных исходов. ⁷ Однако общего количества беременностей, наблюдаемых на сегодняшний день, может быть недостаточно для выявления дефектов, которые возникают нечасто. ⁶ Таким образом, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США относит препарат к категории беременных С.

Валацикловир, новое противовирусное средство, является пролекарством ацикловира в виде L-валинового эфира; он легко всасывается и превращается в ацикловир. Биодоступность при пероральном приеме в три-пять раз выше, чем у ацикловира 9.0168 8 и несколько крупных испытаний показали, что он безопасен и хорошо переносится. ^8–10

Фамцикловир, еще один новый противовирусный препарат, представляет собой пероральную форму пенцикловира, аналога пурина, сходного с ацикловиром. Биодоступность при приеме внутрь составляет 77 процентов, и препарат быстро превращается в активную форму. ¹¹ Механизм действия и эффективность аналогичны ацикловиру. ¹² Внутриклеточный период полувыведения фамцикловира в 10 раз больше, чем у ацикловира; несмотря на это, дозирование реже, чем два раза в день, не рекомендуется. ¹³

Генитальный герпес

Генитальный ВПГ-инфекция обычно передается половым путем; следовательно, это обычно не происходит до подросткового возраста. При возникновении генитального герпеса у детей предподросткового возраста необходимо учитывать возможность злоупотребления, как и при всех венерических заболеваниях у детей.

Последние данные показывают, что 21,9% всех лиц в США в возрасте 12 лет и старше имеют серологические признаки инфекции ВПГ-2 ¹⁴ ; эта цифра увеличилась на 30 процентов с конца 1970-х годов. Независимые факторы риска включают несколько сексуальных партнеров, возраст, женский пол, низкий социально-экономический статус и инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). ^1,2,14,15

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Первичный генитальный герпес имеет инкубационный период от 2 до 12 дней, в среднем 4 дня, за которым следует продромальный период зуда, жжения или эритемы. ¹ Затем на половом члене, промежности, вульве, влагалище или шейке матки появляются множественные преходящие болезненные везикулы, за которыми может последовать болезненная паховая лимфаденопатия ³ (рис. 1) . У иммунокомпетентных пациентов начальные изъязвления покрываются корками и заживают через 14–21 день. Системные симптомы распространены при первичном заболевании и включают лихорадку, головную боль, недомогание, боль в животе и миалгию. ^2,3 Рецидивы обычно менее тяжелые и менее продолжительные, чем первоначальная вспышка. ^1,3

Часто происходит выделение жизнеспособных вирусных частиц. Различий в скорости выпадения между полами не выявлено. Женщины с установленной генитальной инфекцией ВПГ-2 имеют бессимптомное выделение от 1 до 5 процентов дней, ¹ , и многие пациенты, особенно пациенты с недавней первичной инфекцией или коинфекцией ВИЧ, выделяют вирус еще чаще. ^16,17 Целых 90 процентов инфицированных не знают, что у них герпесная инфекция, и могут неосознанно выделять вирус и передавать инфекцию. ¹⁵

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ

Противовирусная терапия рекомендуется при начальной вспышке генитального герпеса, особенно если у пациента наблюдаются системные симптомы или иммунодефицит. ² Пероральный ацикловир эффективен для облегчения симптомов ¹ (Таблица 1 ¹⁸ ) . Внутривенное введение может потребоваться пациентам с ослабленным иммунитетом и пациентам с тяжелой диссеминированной инфекцией. ¹ Ацикловир для местного применения сокращает продолжительность вирусовыделения и время, необходимое для того, чтобы все поражения покрылись коркой, но это лечение гораздо менее эффективно, чем пероральное или внутривенное введение ацикловира. ¹

Пероральная доза ацикловира для лечения первичного или начального непервичного генитального герпеса составляет 200 мг пять раз в день в течение 10 дней. Этот режим не влияет на частоту или количество рецидивов. Он не может уничтожить латентный вирус и не влияет на долгосрочное естественное течение инфекции. ^18,19

Имеется немного данных о новых препаратах для лечения основного заболевания. Валацикловир, назначаемый два раза в день, показан для лечения первичного генитального герпеса, но стоит дороже, чем ацикловир. Имеются данные о том, что фамцикловир, назначаемый три раза в день, так же эффективен, как и ацикловир, при лечении начальной инфекции генитального герпеса, ²⁰ , хотя он может быть в два раза дороже (таблица 2) .

ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВНОЙ ИНФЕКЦИИ

Рецидивы герпеса часто бывают легкими и редкими, и большинство пациентов не обращаются за лечением. Лекарственная терапия для предотвращения рецидивов доступна и эффективна, но из-за стоимости и неудобств ее традиционно применяют у пациентов, у которых более шести вспышек в год. Супрессивная терапия у этих пациентов предназначена для снижения частоты и тяжести симптомов герпеса, снижения передачи ВПГ половым партнерам и детям инфицированных матерей, а также снижения передачи сопутствующих вирусных заболеваний (например, ВИЧ). К сожалению, только первая цель пока оказалась достижимой.

Ацикловир использовался для подавления рецидивов генитального герпеса, снижения частоты на 80 процентов и предотвращения рецидивов у 45 процентов пациентов. ⁶ Сообщалось об успешном подавлении в течение пяти лет без побочных эффектов. ³ Препарат титруют от начальной дозы 400 мг два раза в день до достижения максимальной эффективности при наименьшей и наименее частой дозе. ¹ Терапию следует прекращать один раз в год, чтобы оценить необходимость ее продолжения. Кроме того, с пациентом следует обсудить стоимость и соблюдение режима лечения. Резистентность к ацикловиру не была проблемой у иммунокомпетентных пациентов, но была зарегистрирована у 4 процентов ВИЧ-инфицированных. ¹

Крупные рандомизированные двойные слепые исследования показали, что фамцикловир и валацикловир столь же эффективны, как и ацикловир, в подавлении рецидивирующего генитального герпеса ^10,12,13,21 (таблица 3) . Преимущество валацикловира заключается в том, что его принимают один раз в сутки. ¹⁰ Фамцикловир, несмотря на его благоприятную внутриклеточную фармакокинетику, для достижения эффекта необходимо вводить два раза в день. ¹³

Препарат	Dosage	Decrease in recurrence rate (percentage)	Suggested for use in patients with ≥ 6 recurrences per year	Cost (generic)*
Acyclovir (Zovirax)	400 мг два раза в день	78 до 79	Да	$ 5 (4)
FAMCICLOVIR (FAMVIR)	250 мг. 0318
Valacyclovir (Valtrex)	1 g once daily	78 to 79	Yes	4
	250 mg twice daily†‡	78 to 79	Yes	3
	500 mg once daily	71	No	3
	250 mg once daily†‡	54	No	2

Аспирин в дозе 125 мг в день сокращал количество дней с активной инфекцией почти на 50 процентов в небольшом открытом пилотном исследовании. ²² Будущие исследования должны определить, играет ли эта недорогая альтернатива роль в подавлении генитального герпеса. Вакцины, которые все еще находятся на начальных этапах исследований, в будущем могут снизить частоту и тяжесть рецидивов. ²³

ЭПИЗОДИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Эпизодическая терапия предназначена для уменьшения симптомов и инфекционности во время рецидивов, а не для снижения частоты рецидивов. Ацикловир, принимаемый в течение нескольких минут или часов после начала продромального периода рецидива, оказывает статистическую, хотя и минимальную пользу при рецидивирующих инфекциях генитального герпеса. ²⁴ Было показано, что фамцикловир и валацикловир несколько более эффективны при лечении рецидивирующих инфекций.

Поскольку польза, хотя и статистически значимая, невелика, многие ставят под сомнение клиническую полезность эпизодического лечения. ^25,26 Пациенты с частыми рецидивами в подавляющем большинстве выбирают супрессивную терапию, а не эпизодическую терапию. ^13,27 Однако у пациентов с меньшим числом рецидивов может быть трудно определить клиническую значимость этого стигматизирующего, изолирующего заболевания. Поскольку количество, тяжесть и личное влияние рецидивов сильно различаются, пациентов следует поощрять к участию в принятии решений относительно эпизодической противовирусной терапии (Таблица 4) .

ПРОФИЛАКТИКА

Одна из надежд при лечении генитального герпеса состоит в том, что можно повлиять на скорость выделения и передачи, хотя связь между уменьшением выделения вируса и уменьшением фактической передачи еще не доказана. ²⁸ Бессимптомное выделение снижается на 95 процентов при супрессивной терапии ацикловиром, ^29,30 но некоторое выпадение все же происходит. Потенциальные превентивные стратегии перечислены в Таблице 5 . ^{3,14,28,31,32}

04

Оролабиальный герпес

Оролабиальный герпес (гингивостоматит) является наиболее распространенной формой кожно-слизистой герпесной инфекции; От 35 до 60 процентов белых людей в Соединенных Штатах имеют серологические признаки заражения ВПГ-1. ¹ Чернокожие и лица из малообеспеченных слоев населения заражаются в более раннем возрасте. В целом, самый высокий уровень инфицирования приходится на дошкольный возраст. ¹ Женский пол, наличие венерических заболеваний в анамнезе и несколько половых партнеров также были определены как факторы риска заражения ВПГ-1. ³³

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Первичный герпетический гингивостоматит обычно поражает детей в возрасте до пяти лет. Обычно он принимает форму болезненных везикул и язвенных эрозий на языке, небе, деснах, слизистой оболочке щек и губ (рис. 2) .

Могут наблюдаться отек, неприятный запах изо рта и слюнотечение, а болезненная подчелюстная или шейная лимфаденопатия не является редкостью. ¹ Госпитализация может потребоваться, если боль мешает приему пищи или жидкости.

Часто присутствуют системные симптомы, включая лихорадку (от 38,4 до 40°C [от 101 до 104°F]), недомогание и миалгию. Фарингит и гриппоподобные симптомы трудно отличить от мононуклеоза у пожилых пациентов. Продолжительность болезни составляет две-три недели, а пероральное выделение вируса может продолжаться до 23 дней. ¹

Рецидивы обычно возникают два или три раза в год. Продолжительность короче, а дискомфорт менее выражен, чем при первичных инфекциях; поражения часто бывают одиночными и более локализованными, а везикулы полностью заживают к 8–10 дню. Боль быстро уменьшается в течение четырех-пяти дней.

УФ-излучение предсказуемо вызывает рецидив оролабиального ВПГ-1, эффект, который по неизвестным причинам не полностью подавляется ацикловиром. ³⁴ Таким образом, фармакологическое вмешательство более сложно у пациентов с рото-губной инфекцией.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ

Местные препараты для лечения ВПГ-инфекции, как правило, не очень эффективны. Не доказано, что ацикловир для местного применения ускоряет заживление. Местное применение пенцикловира каждые два часа в течение четырех дней сокращает время клинического заживления лишь примерно на один день. ¹

При лечении первичного оролабиального герпеса пероральный ацикловир в дозе 200 мг пять раз в день в течение пяти дней ускоряет отпадение корочек на один день (семь дней против восьми) у взрослых ¹ и может уменьшить средняя продолжительность боли на 36 процентов. ³⁵ Клиническая значимость этих эффектов сомнительна. В одном исследовании с участием детей в возрасте до шести лет ацикловир в дозе 15 мг на кг пять раз в день в течение семи дней уменьшал продолжительность поражений полости рта при первичной инфекции с 10 дней до четырех дней, сокращал выделение вируса и уменьшал длительность затруднения приема пищи от семи дней до четырех дней. ³⁶ Стандартная обезболивающая терапия ацетаминофеном или ибупрофеном, тщательный мониторинг состояния гидратации и агрессивная ранняя регидратационная терапия обычно достаточны, чтобы избежать госпитализации у большинства детей.

В настоящее время отсутствуют данные клинических испытаний новых противовирусных препаратов для лечения ротогубного герпеса.

ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВНОЙ ИНФЕКЦИИ

Хотя долгосрочное подавление оролабиального герпеса не изучалось в клинических испытаниях, была изучена эпизодическая профилактика из-за предсказуемого триггерного эффекта УФ-излучения. Недавний обзор ³⁷ не обнаружил никаких доказательств того, что местный ацикловир был полезен для предотвращения рецидива вторичного воздействия УФ-излучения. Однако пероральный ацикловир в дозах от 400 до 1000 мг в день эффективно снижал на 50–78 процентов частоту возникновения лабиального герпеса после воздействия ультрафиолетового излучения. В другом исследовании с участием лыжников пероральный прием ³⁸ ацикловира не снижал частоту рецидивов, но уменьшал тяжесть поражений, когда они возникали.

Таким образом, краткосрочная профилактическая терапия ацикловиром может быть желательна у некоторых пациентов, которые ожидают интенсивного воздействия УФ-излучения (например, у лыжников или у тех, кто работает на открытом воздухе), хотя клинический эффект может различаться.